九月十七，母亲驾鹤飞仙。

恶性胸腔积液：
* F, t% E# y* \: U& _# V) \. |        为肿瘤所致毛细血管渗透性增加，原发或纵膈转移致淋巴回流障碍，肿瘤蛋白因子。
        单纯排液仅少数可控制症状1个月以上
( D/ R  n* A( @* d        腔内化疗在脏壁胸膜间产生化学性炎症，致胸膜粘连。胸膜腔闭塞。
        药物只能渗透到肿块1-3mm深度，博来霉素60mg/次，仅发热胸痛，无骨髓抑制。有效率63~85%；

) L; A. Y& o5 k+ n/ P2 P       顺铂 顺铂名为顺式-二氨二氯合铂（Ⅱ），又称顺氯氨铂，于1969年开始应用于临床。

      卡铂 卡铂名为1，1-环丁二羧酸二氨合铂（Ⅱ），是美国施贵宝公司、英国癌症研究所以及Johnson Matthey公司于80年代合作开发的第二代铂族抗癌药物。卡铂的特点主要有（1）化学稳定性好，溶解度比顺铂高16倍。（2）毒副作用低于顺铂，主要毒副作用是骨髓抑制，通过自身骨髓移植和采用克隆刺激因子可防止骨髓的毒性。（3）作用机制与顺铂相同，对于那些无法耐受剧烈胃肠道反应或者肾功能欠佳的患者，可以考虑选用卡铂来代替顺铂，顺铂与卡铂90%交叉耐药。（4）与非铂类抗癌药物无交叉耐药性，可以与多种抗癌药物联合使用。阿迪索尼（Ardizzoni）等对9项临床试验共2968例患者数据进行荟萃分析后发现，顺铂组客观有效率（ORR）高于卡铂组[30%对24%，比值比（OR）为1.37，P＜0.001），后者死亡风险较高（HR为1.07，P=0.1）。而亚组分析显示，在非鳞癌和接受第三代新药联合治疗的患者中，卡铂组死亡风险显著高于顺铂组（HR为1.12对1.11）。顺铂组主要毒副作用为3~4级恶心、呕吐（18%对8%，P＜0.001）和肾毒性（1.5%对0.5%，P=0.018），而卡铂组更易发生3~4级血小板减少症（12%对6%，P＜0.001）。
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/ v' \' B0 ?" H9 ]$ C; ~" k      奈达铂（Nedaplatin，NDP）是日本盐野义制药公司开发的第二代铂类抗肿瘤药物，1995 年在日本首次获准上市，用于治疗头颈部肿瘤、肺癌、食道癌、宫颈癌等。奈达铂的水溶性是顺铂的10倍，无需水化，与顺铂、卡铂无完全交叉耐药。主要不良反应为骨髓抑制，表现为白细胞、血小板、白色素减少；其他较常见的不良反应包 括恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状以及肝肾功能异常、耳神经毒性、脱发等。奈达铂的毒性谱与顺铂不同，其剂量限制性毒性为骨髓抑制所致的血小板减少，骨髓抑制的发生率为80％，血液学毒性较顺铂高，肾毒性和胃肠道副反应有所降低。

' s) Q/ _. L8 C. A6 p      奥沙利铂 奥沙利铂名为左旋反式二氨环己烷草酸铂，Oxaliplatin，是继顺铂和卡铂之后开发的第三代铂类抗癌药物。奥沙利铂由瑞士Debiopharm公司研制开发，法国Sanofi公司生产销售，1996年10月在法国率先上市，目前还在中国、欧洲及南美洲的其它国家上市。奥沙利铂为一个稳定的、水溶性的铂类烷化剂，是已上市的第一个环已烷二氨基络铂类化合物，也是第一个显现对结肠癌有效的络铂类烷化剂及在体内外均有广谱抗肿瘤活性的铂类抗肿瘤药物。它对耐顺铂和卡铂的肿瘤细胞亦有作用。

     乐铂 乐铂名为1，2-双胺甲基环丁烷铂（Ⅱ）乳酸盐，Lobaplatin，是由德国爱斯达制药有限公司开发研制的又一个第三代铂类抗肿瘤药物。研究表明，该药毒性作用与卡铂相同，且与顺铂无交叉耐药。我国于1998年批准乐铂进口。乐铂对高加索人种治疗非小肺癌无效，对亚洲人非小肺癌的临床试验正在进行中。

  2002年发表在《新英格兰医学杂志》上的随机对照研究ECOG 1594显示，4种第三代含铂化疗方案（吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨分别联合铂类）治疗组的中位OS均无显著差异，在日本进行的FACS研究 （吉西他滨、伊立替康、紫杉醇、长春瑞滨分别联合铂类）同样证实了这一点。2005年勒卡瓦利耶（Le Chavalier）等通过荟萃分析证实，基于吉西他滨的GC方案较其他第二、三代方案将1年生存率显著提高了3.9%。斯塔尔（Stahel）等人于 2008年发表的荟萃分析同样证实，含吉西他滨的一线化疗方案可较不含该药的方案将一年生存率显著提高5.1%。因此，可以认为GC是第三代含铂化疗中疗效较好的一种方案。

3 y, K% ^! b2 L  H( }" M口服拓扑替康组和多西紫杉醇组1年生存率分别为25.1%和28.7%，二者生存率3.6%的差异达到了预定的非劣效性检验目标，中位生存 期分别为27.9周和30.7周（P=0.057），中位TTP为11.3周和13.1周（P=0.02），两组的有效率均为5%。多西紫杉醇组较口服拓 扑替康组3～4级中性粒细胞缺乏更常见（60% vs. 50%），拓扑替康组较多西紫杉醇组3～4级贫血和血小板降低更常见（26% vs. 10%，26% vs. 7%）。结论认为，口服拓扑替康可作为晚期NSCLC二线治疗要求口服治疗患者的选择。

长春氟宁二线治疗NSCLC与多西紫杉醇疗效相似，可作为晚期 NSCLC二线治疗的选择之一。

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用药顺序和时间
8 N/ w5 _9 t( S7 Y0 a& c9 L/ S（1）顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，使紫杉醇的清除率降低30%，所以要先用紫杉醇，再用顺铂。
（2）肿瘤细胞增殖最活跃的时间除了夜里４时，还有下午４时，可以下午4点前给药，效果较好。
（3）化疗开始前2天，结束后2天内禁用升白针。
+ m/ ^! g/ l1 A+ A3 N$ D（4）吉西他滨和顺铂联用时，应先用吉西他滨，4小时后再用顺铂。
（5）止吐药物最好在致吐性药物之前0.5－1h，给药。
- u& k3 G( y$ S* ~  a' l6 r（6）吉西他滨与放疗同时进行会导致严重的放射性肺炎。
& M- ~# K: f& ?2 H6 T（7）吉西他滨和培美曲塞联用时，先用培美曲塞，再用吉西他滨。
（8）依托泊苷与顺铂联用时，先用依托泊苷，再用顺铂。
4 A3 L% }. ?$ ^( F（9）培美曲赛与顺铂联用时，先用培美曲赛，再用顺铂。
( H  o5 y) \) H/ Q( {/ f（10）化疗期间可以使用骨转针和止痛药物。

  化疗与靶向药序贯应用时，基于药效分离（pharmacodynamic separation）原理，特罗凯等靶向药不应于化疗前5天内及后2天内使用。

. `& Q- U8 f6 n0 D: R5.1提高免疫力的药物及保健品        胸腺肽α1（日达仙）、胸腺法新（和日、迈普斯、基泰）、重组人白介素—11、胸腺五肽、香菇多糖、黄芪多糖、参附注射液、参芪注射液、灵芝多糖、螺旋藻、虫草、黄精、黄芪、山药、灵芝、海参、速愈素等。5.2 补充血象的药物和食物        G-CSF、GM—GSF、地榆升白片、复方皂矾丸、升白胺（盐酸小蘖胺）、贞芪扶正颗粒、东阿阿胶、牛尾汤、骨髓汤、五红汤、鱼鳞汤等。        艾炙关元、足三里、气海。
注：吉西他滨：Gemcitabine，进口名称为健择（Gemzar），国产名称为泽菲、誉捷。       
紫杉醇：Paclitaxel，进口名称为泰素（Taxol）, 国产名称为特素、紫素。        改进剂型有白蛋白纳米紫杉醇（ABRAXANE）、脂质体紫杉醇（力扑素）。       
多西他赛：Docetaxel，进口名称为泰素帝（Taxotere），国产名称为艾素、多帕菲。       
长春瑞滨：Vinorelbine，进口名称为诺维本（NAVELBINE），国产名称为盖诺、民诺宾，        进口和国产均有注射剂和胶囊剂型。       
) |5 e7 v) G+ ]培美曲赛：Pemetrexed，进口名称为力比泰（Alimta），国产名称为赛珍、普来乐。
依托泊苷：Etoposide，进口名称为凡毕士（VePesid），国产名称为注射剂：泰尔定；胶囊剂：威克，拉司太特，泛必治。
长春花碱：Vinblastine。     
  顺铂：Cisplatin，DDP，进口名称为顺铂，国产名称为顺铂、诺欣。       
. X& D( x  y, }& ^9 u卡铂：Carboplatin，CBP，进口名称为伯尔定，国产名称为卡铂。       
奈达铂：Nedaplatin，NDP，进口名称为捷佰舒，国产名称为奥先达、鲁贝。       
% |+ [4 b# C3 K, p' F奥沙利铂：Oxaliplatin，进口名称为乐沙定，国产名称为奥正南、齐沙、艾恒、艾克博康、草铂、多令、辰雅、佳乐同泰。        络铂(乐铂、洛铂)：Lobaplatin，进口名称为络铂，国产名称为乐铂、洛铂。

6 R" ^" E7 ?2 J9 m注： 体表面积计算公式：体表面积（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重(kg)-0.1529药时曲线下面积（AUC）代表药物的生物利用度（药物在人体中被吸收利用的程度），AUC大则生物利用度高，反之则低。

" c  B2 X* s2 `: R⑥肺癌容易出现脑转移。如果出现，应当每天早饭后，喝50—100毫升20％甘露醇注射液。 
* f) @9 c; q# h, D ⑧有了胸腔积液，不要抽胸水，更不要腔内化疗。要吃云南白药，喝加味[开胃汤]。 
⑨肺癌经常发生骨转移。如果已经发生，一定要吃钙片。
' C8 V% ?, }: o5 A+ w7 P' n" x ⑩肺癌经常发热。原因有二：第一是肺不张引起的分泌物留滞，造成了继发感染；这时可以使用清热解毒的中药，也可以使用西药抗生素；但是分泌物继续存在，因此要反复发热。第二是癌细胞坏死，引起的吸收热。鉴别这两种症状是困难的，由于癌病人的全血下降，因此白血球不会上升。应当在加味[开胃汤]里加入金银花100克，草决明20克。注意：体温正常之后，要继续治疗7天。 
蹄筋汤，能够控制癌块的生长和转移。这是非常奇怪的。要把半斤牛蹄筋切成寸块，放两升凉水，用小火熬一夜。记住了，小火大锅要通风。第二天把肉渣捞去喝汤。这叫无渣流质，吸收率高达80％；
服用靶向药物后，出现肺炎或者感冒，结果引起耐药的例子非常多，请常备正柴胡颗粒。

如果出现了远处转移，尤其是肝，骨，脑转移，特罗凯可以考虑，因为特罗凯在剂量上是易瑞沙三倍，可以通过加强剂量达到效果。同时，靶向药对这些部位转移灶有效。但是，还要配合其他抗耐药措施处理。重要器官转移，尤其是肝转移，化疗要慎重，因为化疗本身就伤肝，这种情况化疗对肝毒性更强，对病友伤害就会大。如果脑转移，可以服替莫唑胺，如果脑水肿重，配合脱水处理外，还要考虑全脑放疗。如果上面器官出现转移，又不得不使用化疗时，建议选择毒性小一些的化疗药，如力比泰、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇等。一般主张上面这些化疗药要单药使用，联合铂类化疗一定要慎重.

4 m$ W9 B. P" x0 Z4 `2013.6.14 第三次多西他赛+卡铂结束。母亲碰到主治医生。医生告诉她已转移到骨头。心情非常难过。。。

5 L9 [! L( S" b$ B& u; X依然下不了吃靶向药的决心。本来应该下决定了。。。。
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8 i8 C5 c: r7 C% C. g* L其中一个主治医生刚参加了ASCO，他认为：化疗上药5天后可以开始尝试靶向，EGFR野生型有20%有效率，此次化疗作为治疗方案至少需要6个疗程，原使用的培美曲塞不一定有效。EGFR未突变，则ALK也很可能未突变。

两个主治医生都认为，至少需要6个疗程。怎么办？犹豫。
  ~; j4 r$ M) l) ~4 J! r' P考虑四次复查后请教上海专家？还是在第四个化疗的间歇期尝试？

紫龙金片+吉非替尼？

http://jco.ascopubs.org/content/29/28/3825
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0 v$ Y) P& H: O$ s4 PRecommendation In patients with stage IV NSCLC, first-line cytotoxic chemotherapy should be stopped at disease progression or after four cycles in patients whose disease is stable but not responding to treatment. Two-drug cytotoxic combinations should be administered for no more than six cycles. For those with stable disease or response after four cycles, immediate treatment with an alternative, single-agent chemotherapy such as pemetrexed in patients with nonsquamous histology, docetaxel in unselected patients, or erlotinib in unselected patients may be considered. Limitations of this data are such that a break from cytotoxic chemotherapy after a fixed course is also acceptable, with initiation of second-line chemotherapy at disease progression.

瓯越郎中 发表于 2013-1-11 15:53

                               
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9 Q: L: W9 U2 L6 [" Y& i' g: }- @术后EGFR突变的靶向治疗未确认，但是似乎有效，我觉得化疗也必须做。淋巴结2/3不太理想。做完化疗后做完化疗 ...

回过头来看，确实有些放松警惕了。但是因为担心化疗副作用，想尝试下中药治疗，病情的进展还是超过了想象。

老马 发表于 2013-1-11 17:09

8 |- u  T: d, q1 {" V                               
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$ w- m# v' |: y3 |主要是楼主妈妈的肿瘤指标不敏感，盲试易瑞沙，也没法评估效果。

. B( N/ T. O, Y* c* R% F马哥，目前几次做下来，母亲的反应还比较小，早早的给家里人看了靶向药的副作用，更加犹豫了。。。医生建议至少要做六次多西+卡铂，是否有必要，尊请指教。