九月十七，母亲驾鹤飞仙。

" z3 P  x  f) |4 ]5 Z8 h  `& X1：手术后培美+卡铂化疗两周期，CA125恢复正常水平；现在再用是否有效？还是复治是0~20%有效？
2：左肺下野3月初的点状高密度影，到现在的条片状高密度影，说明了什么？
/ r! W  R: X5 e; h" x0 K5 m0 v3：胸12的姑息性放疗900cgy ，只是达到止痛的目的？还是因为放化疗同步可以消除椎体转移瘤？
4：国产多西他赛和进口泰素帝区别？四个疗程后怎么办？尝试易瑞沙？
) Y# C! Y/ P/ M% x: N

; y- O5 r7 g- G6 b目的 观察晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者在培美曲塞单药或联合铂类化疗后血清肿瘤标志物的变化.方法 回顾性分析接受培美曲塞单药或联合铂类方案化疗的NSCLC患者102例,观察化疗前和化疗第2个周期后肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、细胞角质素片段抗原21-1(CYFRA21-1)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞癌相关抗原(SCC)的变化,并根据化疗前后CT 等影像学结果的改变来进行对比.结果 化疗第2 个周期后CEA、CA125、CYFRA21-1 、NSE、SCC的均值与化疗前都有不同程度下降,其中CEA下降19.3%(P＜0.05),CA125下降24.8%(P＜0.05),CYFRA21-1下降18.5%(P＜0.05).患者肿瘤标志物疗效(TMR)与临床疗效(IBR)的相关性分析结果表明,CEA和CA125的TMR与IBR呈正相关;CYF21-1的TMR与IBR也呈正相关.三者联检的TMR与IBR呈正相关.结论 晚期NSCLC患者化疗后血清肿瘤标志物CEA、CA125、CYFRA21-1水平的改变是反映化疗疗效的可靠指标,通过监测患者血清肿瘤标志物水平的改变可以协助判断化疗后疗效.该方法具有简便、经济的特点,在临床中具有一定的应用价值.

4 Q: H: Z# E, J0 o1，骨转移癌是晚期肿瘤，有治疗价值吗？
0 y& L/ n( W: u6 w" w) l   答：骨转移瘤是晚期肿瘤，但癌转移到骨骼并不是生命即将结束，维持生命是靠内脏等重要脏器功能存留。积极医治只有一次的生命是有价值的，现代医学认为肿瘤为可控制的慢性病，一定程度上，晚期肿瘤也是可治的，治疗的目的是缓解病人疼痛、保存功能和信心并接受进一步治疗，以延长有生活质量的生命。
  }5 @* I4 h7 r( Y9 m! s% e3 o2，骨转移癌治疗的原则是什么？
    答：骨转移治疗的主要原则包括：灭活肿瘤，恢复骨骼功能，保护神经，止痛及全身心干预的综合治疗。
* X3 h2 z+ w$ W, ?3，骨转移癌的治疗方法有哪些？
    答：根据不同部位及肿瘤侵犯的程度，治疗方法有：介入治疗，外科手术，放疗、化疗及同位素治疗等。
4，骨转移癌的介入治疗有哪些？
     答：介入治疗包括：骨水泥注射治疗、肿瘤动脉灌注及栓塞治疗、射频消融、冷冻消融、化学消融及放射性粒子治疗等，依据病情选取适合的治疗方案。
* x! b0 {, V7 Z; I5，骨转移癌介入术后病人会改善吗
   答：80%的病人疼痛会缓解，肿瘤得到控制，病人可以保留活动功能，有信心接受进一步治疗。
6，骨转移癌什么时候治疗比较好？
  答：早治疗比较好，可以较好地控制肿瘤，保全骨骼及神经。尤其是脊柱等重要骨骼更应及早治疗，瘫痪发生时治疗效果已不理想。

方法：2006-09/2009-02 收治的60 例恶性肿瘤骨转移癌患者，随机分成2 组，单纯放射治疗组30 例，采用6 MV X 射线，照射剂量2 Gy/次，5 次/周，照射4 周，总照射剂量40 Gy；联合组30 例，采用骨水泥成形治疗，并辅以放射治疗。采用VRS法疼痛程度分级和目测类比评分法相结合的方式进行骨痛评分，测定起效时间。结果与结论：治疗前两组患者骨痛评分基本相似(P > 0.05)；治疗后与单纯放射治疗组比较，联合组痛程度显著缓解，骨痛评分明显降低(P < 0.05)。单纯放射治疗组共13 例患者治疗无效，联合组共8例患者治疗无效，单纯放射治疗组患者的起效时间迟于联合组。在10 个月的随访期内，单纯放射治疗组共有25 例患者死亡，联合组共有21 例患者死亡，不同随访时间段内联合组生存患者多于单纯放射治疗组。全部死亡病例中均未发现与骨水泥有关的证据，提示应用骨水泥成形辅以放射治疗骨转移瘤比单纯行放射疗法对疼痛的缓解更为有效，可作为骨转移癌首选的治疗方式。
! K* y; \4 Y3 {+ n
0 t9 P7 J' o: ?/ x磷酸盐的主要作用是降低血钙，促进钙沉积，防止骨折，当然也有止痛作用，但是，用他的目的不完全是止痛

2012.5.27 升白针后白细胞7.9.。。乏力。。。

2013年3月8日，第十届中国肺癌高峰论坛在广州隆重召开。来自全国百余名肺癌领域的专家学者汇聚一堂，就非小细胞肺癌小分子EGFR TKIs耐药这一临床医生非常关注的议题展开了讨论。
2 s; l' {- N) }. Y! ~$ ~, T9 _参与讨论的专家学者总结了近年来EGFR TKIs耐药的机制及临床研究，经过热烈的激辩，终于形成了非小细胞肺癌小分子EGFR TKIs耐药处理共识。
: [4 P$ z0 \0 ^) f; _* q) S6 R' h1、EGFR突变型肺癌，建议检测BIM和L747S，以发现原发性耐药患者。
共识级别：3
2、对EGFR TKIs耐药的突变性肺癌，建议重新活检以明确耐药的分子机制，鼓励患者参加相应的临床试验。
共识级别：2A
, F, K4 i! \' }9 q& W3、对EGFR TKIs继发耐药的无症状缓慢进展突变型肺癌，建议继续使用EGFR TKIs。
共识级别：2B
4、表现为孤立进展的EGFR TKIs继发耐药，建议在继续使用EGFR TKIs的基础上联合应用局部治疗。局部治疗手段的选择以最小创伤为基本原则。
共识级别：2B
4 ]; X  v& d0 W9 g5、对EGFR TKIs获益、继发耐药后接受细胞毒药物治疗再次耐药的EGFR突变型患者，可再程考虑使用EGFR TKIs。
共识级别：2B
+ [3 I  @0 Z3 F6、对一种EGFR TKI耐药的突变型肺癌，不推荐立即转换第二种EGFR TKIs。
共识级别：2B
高峰论坛共识级别：
1A级：基于高水平证据（严谨的meta分析或RCT结果），专家组有统一认识。
' m' ?8 y; d" M( B4 R5 }1B级：基于高水平证据（严谨的meta分析或RCT结果），专家组有小争议。
2A级：基于低水平证据，专家组有统一认识。
2B级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大。
3级：专家组存在较大争议

需要考虑tomo么？
: j, l/ s5 m( p* \) G8 [. M8 Y
) H4 _; l3 R: o& G4 `% Z# {5.31
5 F# e9 w! N# M  z" V! q白细胞3.9 血小板偏低。华为网盘附件：
& T4 a, r$ |% K7 }- I/ o& x5 I6 u【华为网盘】实用肿瘤内科学（周际昌 主编）.zip

/ O! A* m/ }) F( L. w6 @
9 D$ L1 G& h" V! |+ ]$ A4 U& p实体瘤倍增时间 腺癌肺转移：71-95；原发性腺癌：122.5-225.7
: u5 _' h- y  g* k6 W0 j9 s一个体细胞经30次倍增，达10^9次形成1cm肿块。再经10次倍增，达10^12,重量达1KG可致命。
2 b* E) {% A9 Y; c5 L有效治疗，可杀灭99.999%，体内仍存10^4，此时处于临床CR  （是不是永远无法彻底杀灭？）
停止治疗，达10^9，临床复发。
& I( B- ?8 ^7 B% `! Q9 {: G化疗、靶向达CR后，需巩固免疫治疗，再用免疫增强剂。

细胞增殖周期：静止期G0、合成前期G1、DNA合成期S、合成后期G2、有丝分裂期M
' d+ I9 X8 G* Z" P: h; I' F1.烷化剂、抗肿瘤抗生素、金属药等作用DNA药物，可杀灭整个周期
----------铂类？烷化剂按化学结构可分为：氮芥类、乙撑亚胺类、磺酸酯及多元醇类、亚硝基脲类、三氮烯咪唑类和肼类。生物烷化剂为抗肿瘤药物的一种，包括盐酸氮芥、环磷酰胺、卡莫司丁、白消安和顺柏等。
抗肿瘤抗生素。药理作用是；直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。
5 O2 t* e& R- \- L如多肽类（放线菌素D，又称更生霉素；博来霉素）和蒽醌类抗肿瘤抗生素（盐酸多柔比星(阿霉素)；酸米托蒽醌）。
( M) X: @1 [" S& J0 m" Y
2.抗代谢药，作用S期---------------培美曲塞？
9 O9 g4 g: b- I+ K, [* w抗代谢抗肿瘤药按作用原理分为嘧啶拮抗物、嘌呤拮抗物、叶酸拮抗物。
嘧啶拮抗物有尿嘧啶衍生物和胞嘧啶衍生物，用于临床的药物例如氟尿嘧啶(Fluorouracil)、替加氟(Tegafur)是尿嘧啶衍生物。盐酸阿糖胞苷(CytarabineHydrochloride)是胞嘧啶衍生物。
1 s4 k1 d' X. m" {嘌呤拮抗物　　巯嘌呤(6-Mercaptopurine)　　化学名：6-嘌呤巯醇一水合物巯嘌呤为黄色结晶性粉末。化学结构为嘌呤环(芳香环)的6位有巯基取代，性质不稳定，遇光易变色。化学结构与黄嘌呤类似，在体内转变为有活性的6-巯代次黄嘌呤核苷酸(硫代肌苷酸)，抑制腺酰琥珀酸合成酶和肌苷酸脱氢酶，从而抑制DNA和RNA的合成，可用于各种急性白血病的治疗。
' W6 e' e  H5 }叶酸拮抗物　　叶酸是核酸生物合成的代谢物，叶酸缺乏时白细胞减少，因此叶酸拮抗物可用于治疗急性白血病。用于临床的例如甲氨喋呤(Methotrexate，MTX)。
. D$ X, t2 I" Y( }5 i" P
7 r4 `2 ~# ]" V1 @4 p: ?; J0 n% j. b0 _3 U3.植物药，作用M期----------多西他赛？
生物碱类：长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨
1 j7 l9 V) U) w3 q木脂体类：依托泊苷、替尼泊苷
7 c% \/ t1 g$ G; F. P/ k紫杉醇类：

静止期G0，均不敏感。
0 y4 _1 M" p' g& V
9 R0 T4 g+ Q" ?9 @
从图片来看，肿瘤组织内存在各周期的细胞，也许就是抗代谢、植物药需维持治疗的原因。需联合化疗的原因。

+ K* q4 i* l" H8 J9 A/ F' B周期非特异性药可使G0期进入增殖，周期特异性药可阻滞进入下一个周期


清除残存肿瘤细胞：
内科治疗后手术清除
+ Q2 O1 k3 L; i  K9 @" \交替应用互不交叉耐药化疗方案
+ i. M* D6 g4 X; d/ ^$ h$ S  ^
CCNSA药作用强快，剂量反应曲线接近直线；故静脉动脉内一次推注；
CCSA药作用慢弱，反应曲线为渐近线，小剂量直线，累积剂量后平坡，故缓慢滴注、肌注、口服；
  K: k) q6 I& I$ }5 ?0 f* ]

) y" Y$ L( P5 s) z- {* Q3 X# i
- {8 s" t4 e# ?+ k恶性胸、腹、心包积液，采用腔内给药和双路化疗
化疗禁忌：白细胞<4*10^9、 血小板<80*10^9、感染、心肝肾功能异常、过敏
血象每周1~2次，偏低每周2次；
4 [" g* B) q* E( a3 @, V5 a肝肾功能每周期前复查。
/ j) W& O3 c# Y' z" I骨转密切注意观察。
4 [. V* V5 D! C0 B7 W( |5 k: t
不良反应：
0 y* q% r! f% R9 B+ D5 ~- X5 E1.骨髓抑制：紫杉醇、卡铂。先出现中性粒细胞减少，其次出现血小板减少，卡铂为迟发性骨髓抑制。
; u4 h- j! a: Y4 F. H6 }2.恶心呕吐：
3.腹泻：
4.便秘：
: S- u2 L0 f8 X) Y# _. b5.腹痛
/ `, U* K% Y- Q1 d7 l6.肝肾损失：多为一过性或轻度。
7.出血性膀胱炎：异环磷酸胺(IFO )应用时必须用解毒剂美斯钠MESNA
8.心肺毒性
9.周围神经毒性：铂类
" a1 T- V5 e" f10.中枢神经毒性
8 @& F* T6 f1 f. v$ Q* G11.听力：顺铂DDP;CBP少数轻度减退
1 g$ @9 L: G3 Y3 B12.脱发：CBP DDP TXT MTX
4 m+ Q) I: ?2 |+ G7 C  k13.色素沉着：MTX TXT
8 t/ w9 V! F- q/ Z' }4 r& D( p14.指甲变形
15.皮疹：
) H( I  O* m$ O0 x# G# {- q16.黏膜炎：
( D; {) v# r6 X- L0 T# o17.发热：
18.血栓性静脉炎：NVB
) ?! O) B! s6 W$ o2 V% O" ~19.局部组织坏死
# ]1 z* b* `$ c( r( h% j20.过敏
21.流感样症状
0 L5 m3 v$ j$ h. R  O1 Y22.放射反应重现
" y) l& S' _2 V, ~$ y- x23.肾功能减退
" X: ?+ _& j* Q24.胰腺炎
25.低血压、低电解质、血糖异常
/ N8 J! F1 L& \" X3 a; h/ I26.骨质酥松：MTX
) K% L; z7 g- c6 O4 X2 a9 k$ U27.白内障

做个记号先,有空要常进来学习.

2 W0 ~+ e, C7 r4 |( e) ?1 W- G
不灵反应处理：
1 s0 _2 R1 Z" A8 `5 S$ ^1.栓塞性静脉炎：避免直接推注，可采用锁骨下静脉穿刺，导管引入上腔静脉。
% f2 u$ i4 Z9 {7 ~$ ?" ~- l6 L0 j2.局部组织坏死：明显痛感，停止药物；生理盐水皮下注入稀释，
3.恶心呕吐：
7 o* ^# @! ^# y% ?. a4.食欲减退：甲地孕酮（好像曾引起下身出血-------撤退性出血）；铁皮石斛
5.便秘：高纤维素食物，适当活动，缓泻剂，停药。芦荟胶囊，水果？番泻叶？
6.腹泻：低纤维素，高蛋白，补液；补电解质。  思密达，菌素。
0 G/ h$ p% v+ I/ ~) `% M8 q
7.口腔溃疡：涂蜂蜜。
8 Q$ X6 H! \+ ]* P: x# {/ {* l8.骨髓抑制：贫血：阿胶，五红汤
                    白细胞：停药，抗感染，升白针（粒细胞集落刺激因子）wbc 3.9~2.5 =推荐剂量50% ;   <2.5 停药
                    血小板：防止出血，软牙刷，避免挤压鼻子， plt 60~119 =推荐剂量50%;  <60~75 停药
/ X7 `+ D0 W; S, M" L; w, s- R9.心肝肾肺：
10.脱发：冰帽。

疗效评定：
1.显著有效：消失或直径缩小50%
2.有效：缩小未到一半
. k3 p  a$ }- Y% F% m1 p# D3.无效：

WHO:
3 E; a2 t6 p, i! F" h# OCR：完全消失，持续四周以上
PR:  部分缓解，直径和横径乘积缩小50%以上，其他无增大，无新病灶，维持四周以上
4 ~. t# H2 o$ L" t& p$ _4 OSD:  稳定，乘积小于50%，或增大不超过25%，无新病灶，维持四周以上
7 e# z" a# ]6 `4 C. }PD:  进展，
6 h; @0 I* e: V
2 d9 E* j. e  z) h( o* H; E, R骨转评价：
CR:  病变消失，四周以上
8 f1 h& ^6 t1 y$ }% d4 HPR:  溶骨性病灶部分缩小，钙化，或成骨性病变密度降低，四周以上
SD/NC:无明显变化，开始治疗后的八周
PD: