本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ! R+ f% J1 l- K" H8 N1 {+ t2 T: j! Q
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癌痛治疗方法
4 C- s1 j9 M: I% \: ^) Z) ?& _+ B/ D! M $ M: d2 q* e, l3 X
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法& g1 ^$ k. n2 y: f! r# ]
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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5 N0 K4 w ?1 v& x# m c# E2 G2 Q(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则" X- ] O1 O: q4 P! w ?
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。( H3 r6 m$ \) S
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
1 R# O/ @2 B. N2 T3 E口服给药:无创、方便、安全、经济. Y* a9 x) Q5 i. b) E; m# r6 _
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等: O" X; i- @& N9 M$ }" M
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。) i0 y( ?- }) ^& h' [9 m6 W
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
- {$ u+ M4 R- ]+ b8 X& K, KB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物! w" i# r- T6 y, T2 G$ F
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 V: H2 E/ a" L1 [ L" c(3)按时用药
3 X/ B+ _* m' P6 U5 h! W( C根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。; v+ O5 F7 _% U% L, N8 K
(4)个体化给药1 l) @+ ]# A2 w3 {3 p) \6 M. g# w( S
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。/ V1 R" g7 i( V1 F9 `) {
(5)注意具体细节8 J. N: t: |+ B
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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2.药物选择与滴定
* c) H% _# |! ?) h: D" M第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定5 V) S; E. i2 n+ u- r5 m
# X8 b& O6 Q4 ]2 q9 N% o第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
: Y/ n9 e% D" d: z% H: [* ?6 i止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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6 h5 |5 X" u6 B7 _1 B& g(1)非甾体类抗炎药9 n2 b0 M7 Q( |
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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# f. }& k# A' s6 \7 x- ^. x7 r. u(2)阿片类药物& _+ |# t" W1 G; ^& Q! `4 `% x
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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! {; o& ^* F j①初始剂量滴定) D0 m: u' r$ F4 v" I1 p ^
A、即释吗啡滴定方案:( s2 u \# K( R9 i" x9 {
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
. R9 ^' Z% M& O- [. r7 b: p" t, ?- H解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h' @( G$ {0 Q C2 y- d% T
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量+ x0 r. j: L8 U" N9 R& t4 p
(总固定量分6次口服,即q4h)( P& }9 W/ p( R! W; Z
解救量=当日总固定量的10%
9 i8 w7 e' ]! _/ _1 b依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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p6 j8 x5 X* Z& }& I1 dB、缓释吗啡滴定方案:
" V2 X7 u8 f6 v第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h0 f# `( Y( f7 T' t7 B6 B# C
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
/ T* ?8 C; T, N; C/ U第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
1 R# l9 i* y! I3 o/ Z$ c& }(总固定量分2次口服,即q12h)& s1 b% ~# r- h; X, S
解救量=当日总固定量的10%
7 ?5 h* U0 n& n. M依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定. |8 i6 G- o- e! L o* D, r, {6 f
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h( T* `2 B+ Z* j8 g8 \1 r: c
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次* b5 p% g; `3 T- `$ [! j' j2 H4 S
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h; N, O7 o6 t9 b5 r9 L# G! l
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
& v# D0 ^' r4 s解救量=当日固定量的10%
# h; r7 A1 g' X5 u5 v依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。& ]8 s4 h) r3 P9 }3 m7 G D# h) g
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:. l! J( c J0 n! Z1 s1 p) X
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)1 Q% w7 B; D5 R3 {
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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3 Q: N( @& j+ m4 q( F4 A Q9 a! N疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
$ e- c: _ K' P# a/ M" m2 X7~10 50~100% 9 q. }! ^. }. J
4~6 25~50% ; \ W+ u4 r' l& { b. V
2~3 25%
! }% r. U8 f; k+ j8 J" z6 n4 S! x≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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③阿片类药维持用药原则
4 l3 H+ V' v3 T4 J7 m; X4 ]用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:! c" Y D$ A3 }; h: ?) m3 [
A、缓释吗啡片 q8~12h
8 c) x0 b1 P% `" N3 y7 g% TB、控释羟考酮片 q8~12h
! {2 O4 J) {) }- J4 g6 G( \C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h) z( s1 g h* C7 U
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。' y# L8 o5 F8 K _$ }6 u
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④阿片类药物不良反应的防治
0 _4 F# _7 m* K9 W7 g- u6 G! j$ A常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
( W$ I" J2 Q/ B/ A* C1 R+ L
$ }* S5 I# e7 l n1 K5 X2 A# Y(3)辅助用药( m& R. z! [5 t. V
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
9 h$ u+ ]& {7 ~0 j2 l* P0 C/ |①常用辅助药物:
/ I% i+ z! u: U9 b: ^A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
! s& o6 v' ?1 {* {+ _/ H, SB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等( R, K4 r) I2 m- g% ~
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
% I. k: O5 r8 `2 XD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等. i" s* \ q) @& W% P% {
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
3 a* L( ?, k3 `7 z6 J. SF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
' _$ n: `! m4 i& T4 X! LG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
: U9 @( n5 f2 Y5 U& X9 @6 [②癌性疼痛的辅助药物用法- S4 X# @8 x" Q8 n8 ^6 t3 `8 l; p
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
+ A/ x3 y& T* {9 J6 e& n B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
P1 O: q" V; Y/ i# z C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
% u% a( k$ I6 h/ d* t$ l4 s% {. uD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
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(二)非三阶梯治疗方法
; ]* u* |; |: q9 u7 s, A/ y i 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。1 A+ Z; W5 l% e6 s3 H# I
1 I+ R. L. `2 B0 l0 ?
1、PCIA方法
& {, R' ?1 k' |/ L0 |0 {4 I药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)* u" u; [1 h0 I9 b
参数:负荷量:5ml
2 {9 e/ {# R' n% Z, A+ ? 背景输注:1~2ml/h
. U {) c' C$ H% f7 N$ T; t. a 单次给药量:2ml
, Z3 w, B7 t8 p( ~& f. }6 W1 j$ j 锁定时间:20~30min0 y) P- n2 y y+ l1 e+ K
最大用药量:10ml/1h
S s4 g" U ~ M' a W$ d2 f t2 @* b3 a
2、PCEA方法. W/ L$ n9 s/ o) T/ \ D" S$ a
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
; i; {2 q$ k4 Y0 j% e! ~参数:负荷量:3~5ml
" o3 Y* f) r- l; F9 v5 H; @ 背景输注:2~3ml/h4 W4 s9 K2 w) D* `/ x" ~
单次给药量:3ml
! P; v3 x4 V/ R: }5 Q2 Z 锁定时间:45~60min% ?' i( v; U' Q9 u+ f
最大用药量:10ml/1h) |9 j6 m6 U o& s9 V" m# d
( n) o: x$ B3 s) R. P
(三)手术治疗! | \$ p$ Q: v
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓% f/ ?: p& p) J4 X4 _
2、方法:姑息手术、减瘤术
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(四)放射治疗
* V: `' ^/ { u7 H. G+ w1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压6 Z3 `1 f! ~# x/ |& ^0 }
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴5 @3 C* j4 f$ V2 n& Q# O
3、剂量:40Gy~80Gy2 f2 j0 \# w9 c# j& M) ^, Q
5 w: e% @) L2 e o% d(五)化学治疗
& s0 z# e ?$ ]" a9 u& T8 T9 g1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等: s. G5 ~+ h" h+ e# `0 _( F5 Z
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案: V. K8 R* }. x. C" ]; o. G" X v4 c
* ~0 v1 g' b9 b% i7 |(六)激素治疗
+ Y4 N- k$ o/ H& ~5 d; f1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等, w/ A; _* w( N3 T
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
) v6 E* a( I9 j9 H" U7 q
- U, P8 V, L# c$ k# v(七)心理治疗
, b* e$ g: Y$ W- }( U- S心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
) q" O, ` [/ a常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法: [; w) A- d9 A$ S1 q
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(八)物理治疗: B4 C: i# C8 X: F* F* v
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。1 t: k) W9 }/ W0 Y8 g& Q
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(九)神经阻滞治疗
5 ?* |% }; o' v神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。( P. S5 |8 S8 K! {' F
1、非永久性神经阻滞
. \( ~: Q6 e$ v& S$ w/ a4 H药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
& G" q( A8 }' ?% C& x* W7 [用法:根据不同神经类型给予不同的剂量& J3 y) e% g3 B( U6 M) g) D
2、永久性神经阻滞
2 v, b6 O4 R& w7 K药物:无水乙醇、酚甘油
; }: G7 v6 j) M7 @用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
* m" A; J1 W2 O②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
; q) e k) }) H9 z- ^/ S9 H- `5 W2 x3、连续性脊神经阻滞
5 q: j, A$ V, w4 Z$ R方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
+ ?3 [ n/ v4 g: r) T3 }0 O : ]; z1 W S2 z; I
(十)介入治疗! q' `1 F: e" I/ v
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
' U, {2 s) `1 k2、方法:神经射频毁损、导管介入
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