本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
& Q* Q( c! b, ?4 {1 q9 g9 U: I- @# T' }
5 l( p" _+ j8 p4 y4 T6 N% q癌痛治疗方法
. H, [( V3 o/ d& G 3 v: Z2 ?! [- O+ A
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法5 }* d$ u8 P2 _0 Y
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
4 O$ z& Q4 V. B. T* }2 L ) s/ v d" J( V- b; }, ?- f
(一)三阶梯治疗方法* M# h5 T: f5 c. }" m# }; M
- }4 F/ n/ r, j H- W- Z- K# [1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
& d/ J; P) U6 r五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。8 Z# q; f. @3 C& o+ i' ~
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
7 _% H7 L8 C' b9 {# ^口服给药:无创、方便、安全、经济
8 s0 s) e2 c. d, r- [其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等1 n- o# }9 F8 n$ y
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
( W3 z6 Z$ ^" F% Q2 t. hA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)2 t6 t8 u8 p6 ~' |& s
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物6 O6 d+ `. u% Q: S* r8 z
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
3 d( W; U. R/ l/ I" X% m(3)按时用药 E. Q9 k- [8 V: k
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
% Q7 M7 l' v0 o3 p g5 Q( ](4)个体化给药9 e: \+ m/ C9 ~) j9 A+ d9 Q, V# W
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
" X7 f1 d# R! L(5)注意具体细节' y9 x+ q& U" s
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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0 }! |! y; l1 [: F& o! G) J2.药物选择与滴定
0 X( ]: G" Q. i }5 g第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
! k6 f8 n. g: ]) V7 M: K) }
: I: d, ]1 t' K9 I) ?第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药7 W- Y9 k- o# E5 @. Y5 I2 X6 d7 f
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。# a" e7 I; N0 S% n% N6 X1 l
' s$ j2 j9 H% h, J+ }, ~(1)非甾体类抗炎药
4 ?+ u/ a: M$ B) U J2 x% t用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。3 T X" I9 X3 S6 R+ @
, M* ~$ H2 C% L$ ](2)阿片类药物
- x7 d2 E8 `; {. O' D用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。. `) W- v+ {( A0 ]
8 B* o& ^5 n- o1 y1 V* W0 B3 n
①初始剂量滴定
3 b% g7 V$ q7 N1 E) nA、即释吗啡滴定方案:1 ?8 B5 `* ], G% U6 v: R% {
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h' d3 [! c4 K1 {# ~* t/ Q. ^ I
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
9 F9 F8 H% Q* ^3 F3 _" G# M第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量" @$ g. z' Y, ]! _2 b; q- Q' s+ M
(总固定量分6次口服,即q4h) r% |9 x, F4 }: V, K+ Z9 E3 ]
解救量=当日总固定量的10%+ {& G0 y3 p- L# Z* S' l
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。6 e8 Z T3 w2 g& V1 Z
( w7 |1 D' k$ a D0 M
B、缓释吗啡滴定方案:& j2 w: J" n. S. p6 `
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# c" y$ t# U/ w: V解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
' L6 e/ V( ]7 R/ Y/ D: j& g第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
, e# d" t/ Q: j/ t& A2 A(总固定量分2次口服,即q12h)' C* C" Y' h/ G( \
解救量=当日总固定量的10%& _/ I3 `' S3 s" v
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。 j8 _2 w6 f& X1 c
5 I. v, k/ {) Q* D0 C" x0 t
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定1 y; b- r- M, h9 h' r; e0 _4 C
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
# M2 e+ y- s7 N% G! h) [同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
7 f# r; s8 U# `+ D9 @: i. G# r2 j解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
/ I, Y4 j, I( l9 |: N( J第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2# E, Q. r$ a }- j, |
解救量=当日固定量的10%
2 y, }( Y; Q3 C% ^依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
/ v, l5 [# k9 q. i' BD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:2 M2 j0 h) r( U! ]" e
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
7 F7 D% w% S8 V * K; t/ C( B0 p$ p$ D1 _
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。5 u; X% r1 Z; o# b$ N( v, w
- C. ~% X) i% N$ _- P+ y# J疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
& k/ k, L$ G: g7~10 50~100%
2 D% e1 G# L |! W4~6 25~50%
$ k, q* x4 |; X$ K8 c8 i# @2~3 25% ( d( ~3 E6 |! P3 D4 z# X
≤4及严重不良反应 减25%或再评估& y/ m8 b U: B- ?4 B* u$ {
g* c0 _, d' E* H
1 {* G3 p4 ^0 y4 e③阿片类药维持用药原则6 B) J( y7 \* n- [6 m
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:7 ]8 Z& d6 z* ?, I7 t/ _
A、缓释吗啡片 q8~12h+ H- k; o' n [; o5 a
B、控释羟考酮片 q8~12h
[0 V, `$ g5 C/ @) r5 I! K$ P( eC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
) }3 ^0 V8 N$ o3 U, h( y备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
) @/ Z" `& j% F5 b8 | 6 [: D8 G, z% V+ `0 m1 g$ V1 G& W( i
④阿片类药物不良反应的防治
" h0 s: ]3 Z8 C2 `) P常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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(3)辅助用药* N% l( v) G/ V! [' K
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。. z' M" Z2 }9 S! h6 R& e- b. t
①常用辅助药物:8 G. U! M! o4 P# t( n4 y+ ~' u
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
$ s. | c% `% x2 j* H7 j/ e/ i; X1 ?B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
+ |4 N- }3 s& Z% RC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
0 F9 i' z7 f1 H2 AD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
0 @: q/ e: q% N2 ?: |E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
- i% j6 c: E. X2 o+ pF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
6 n& _$ Y; \, n; u* PG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
& \# `: [! b& T, i②癌性疼痛的辅助药物用法8 {& U+ r/ { _, U: O5 V
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
2 V2 }/ m3 l D% p9 w B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素1 p& g) x; v [8 o
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等/ T5 \* @5 t" r3 m6 k5 F# S
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
( y6 G* d! L: q6 G, J+ a& w8 m+ R" j& s % ]0 w4 n/ r9 [3 K; E/ ~9 b
(二)非三阶梯治疗方法9 ], z( L) g0 Q
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。" B3 T- t$ r, u* g( T
: \0 R+ y3 A, U8 o) y/ t* ]! z1、PCIA方法
& Y! ^, r& z1 t8 ?药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
+ y, v# A _7 t: U5 }. ~- b1 q参数:负荷量:5ml3 u# U, v0 Q) G: j
背景输注:1~2ml/h/ t9 G% _% v0 p3 o3 X
单次给药量:2ml# Z, j( O( K+ e& \9 @
锁定时间:20~30min
. c& _* [# G+ B$ s6 I; W6 S最大用药量:10ml/1h8 S' C) G) H9 Z4 f& C& f7 `
% [5 E4 \1 b9 o. }
2、PCEA方法& v' f% K1 m6 o$ A! [1 [
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
$ O* i2 B9 i- o. R$ h, Y2 O6 Y参数:负荷量:3~5ml' g: S9 n: C# @2 ^- {
背景输注:2~3ml/h
; g+ Z. v. k# E- | B( f8 | 单次给药量:3ml
2 ^8 M: Q# K- `3 \ 锁定时间:45~60min7 j# p8 {2 z4 E2 d
最大用药量:10ml/1h, k9 l8 l, a# ~- ^8 q5 b! Y
. `1 d: G; q( t2 z U# W0 a: K
(三)手术治疗
" |" U. m+ U+ v; T% c1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓# |. ?5 p& Z- `# m
2、方法:姑息手术、减瘤术
; i% |2 F9 E/ g/ Y: K4 r
6 `" G4 r% U* Z- S* i- i, G# c p3 ](四)放射治疗, j" F* ~/ t5 z+ t1 w, ^
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压& E0 P5 T: }+ p$ \- n' ^
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
% J& V p8 @, v$ m% a3 p& }; J; q6 M3、剂量:40Gy~80Gy
" y G$ {, }, M* R, d! E
4 L* x$ a [% h, u1 y/ t! N(五)化学治疗
. `( H$ h$ `& q# v5 D0 n+ K4 y( y4 o4 I5 ?1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等; r# C1 F9 Z8 q3 M. U$ X7 E i; R
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
- e! c. U) s$ q" J # I: n/ a( y% P& r+ x* e
(六)激素治疗
" x E% f! p7 t8 N }, e* a5 e# j1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
) ^5 K6 S$ O4 U$ l9 g1 n* \. ?2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量5 f5 ]+ d+ q8 N
7 @- K: z: Q$ f8 P8 F' |4 f(七)心理治疗) c9 a# ]. N- M6 h) o
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
$ i' ?, |# C* e4 [" m常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
$ v6 U/ w# Y$ u9 M, O
4 c, _; W8 G( ^# z) d. |# s(八)物理治疗* x, D& F, t5 p. k! _
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
" F1 s; I- f3 D6 D* o. d4 n 1 f" Y+ f+ ~. F& t- t6 i6 j# o
(九)神经阻滞治疗7 E9 g3 o8 s9 Q; o5 K* E
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。' D; G0 z% `/ |
1、非永久性神经阻滞
|3 [$ M. {7 M药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
' ?* f D. f7 e7 w/ s* ~用法:根据不同神经类型给予不同的剂量: g; H0 g( S- i. f! e, z' s6 Z. l
2、永久性神经阻滞7 c5 n7 b% p- G$ @* \+ g, W' S( l# B
药物:无水乙醇、酚甘油) I. z, v9 D) a$ t- F
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次- S& E; p- [7 a
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
/ D6 t+ G% h- s9 h4 V1 Y3、连续性脊神经阻滞
, r* s t! A' Z+ L方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵$ ?* [) ], D1 s c2 K0 d: Z: U- u
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(十)介入治疗
8 H4 _ b5 @$ W( E6 k0 d: V, L/ ]1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓4 F9 `3 a2 P# b0 ?( ]2 z+ n2 E$ ^
2、方法:神经射频毁损、导管介入7 @; J; `8 f* c2 }
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