本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 4 h3 ?8 G- k, o) O" `% b- A5 [# ?
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癌痛治疗方法( z: N4 @8 X7 ~4 a
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法/ s( Q. ]' U$ I2 E+ ?$ X
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等8 m6 }5 S! v% `+ J* g
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则/ v; ~( P) A; t* \
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
% y% R' F* |7 _6 p- h* N(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
/ q" j7 q% w9 s% i. S! s* f口服给药:无创、方便、安全、经济
2 ?" g' V2 C* V其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等0 Q; O1 S* Z8 P2 A
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。2 B6 i1 `: v( V* N2 X$ M2 x B
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯) H6 b- u/ |) j- J, N5 S. J, G9 b
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物9 `% ~' V2 |8 J M
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
2 U) ?( x2 i& k _2 d(3)按时用药
2 R5 Z6 _& h! c5 `: B8 e根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。2 p5 v$ x3 F% [% w/ x9 G
(4)个体化给药
. h2 l4 y [$ P0 L2 u) ^, u: e癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
' @5 B* h! `; M(5)注意具体细节5 `% o% m/ c$ y) K' b( B: L7 [( _
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。6 I6 _8 h6 a% M7 s$ p6 R% I
( L5 q- T A- L! t- Z2.药物选择与滴定: z; I" z1 `# _9 T1 p- k- ]
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定( S4 V/ [4 h' W L% V- O4 r
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药. H4 }0 [9 ^: K) j# O8 p/ f
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。7 C9 s4 C* ?* H' ]
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(1)非甾体类抗炎药
/ V0 e. ^- b9 X+ u- s( \用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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$ \) k8 y( V3 k1 L; q3 U(2)阿片类药物! G7 N( R P8 k3 z0 j
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。( O. q* ~1 N6 G% O" h
: B3 d ]# @0 e①初始剂量滴定! }/ d- C3 }2 b% ~ }
A、即释吗啡滴定方案:
" |0 V; s7 u }) B/ f第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h# d2 I( f6 b1 B
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
4 T$ Y8 `$ z" |9 R3 F第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
9 Q3 U5 C2 s& x/ S+ T3 X3 w(总固定量分6次口服,即q4h)
3 B" ?* r) P0 F' k) ~解救量=当日总固定量的10%1 S; R6 w, c' J* w+ n1 S8 G) P" ?
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。0 |( b9 D1 Y5 @, R$ u
9 \# Y" @; n7 ?5 x T% F& @/ T* r1 j2 p* UB、缓释吗啡滴定方案:8 L0 l5 @1 t- c1 n3 R
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
# v7 X7 K! Z; q0 @5 N解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h! Z2 v4 _9 ]. N& M. G: H
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量3 K$ t8 z- f7 g6 Y& _$ X$ o9 o% E; p
(总固定量分2次口服,即q12h)
2 o3 ^3 }+ c: e( G2 b解救量=当日总固定量的10%* h4 t L, R0 A( f
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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; |: U% `5 H$ VC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
1 \' y# ]3 Y1 D$ x" c: J第1天:固定量=多瑞吉25μg/h/ S5 c9 ] c' {
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
! Z6 v( j; i. {- d" \$ H, T解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
" t+ J/ T2 O' t4 e5 Y) a4 q }第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
: o# A6 u7 X) O1 \解救量=当日固定量的10%
; A8 g" O+ ~5 J& v依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
, Y2 o" G. B* j0 FD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
/ q% T8 q/ b1 N" K- @! N吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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! U5 c# A, \8 z9 |②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。4 [, M- r }* E; L7 k
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 : W4 X, f, a- s: x( X1 m. G( W
7~10 50~100% : }4 K" Z" a A' G3 j2 V
4~6 25~50% 8 r. U h8 q; D6 |2 K2 I6 y+ o
2~3 25%
$ ]. q, ~) V" g" U≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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( Q* G: @5 G/ `/ c③阿片类药维持用药原则2 p1 A- G! _' K9 C+ ?" J
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
* K% H3 D8 x1 M9 f2 S7 b6 NA、缓释吗啡片 q8~12h- r" F1 \! _' ^0 {: C0 Q* X
B、控释羟考酮片 q8~12h7 O7 i5 X6 y l7 J( b( h
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h- K% P" }/ @$ F
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。% Z+ R& h8 D: R& @$ S
& I. S8 h0 e* l0 S# |% s④阿片类药物不良反应的防治$ M: I8 }( }3 J& o" A- ^) ~0 U
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。' I5 l( E4 r/ a q M+ q
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(3)辅助用药
, H2 L8 { ~# c 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
4 M% g9 i9 Z) ` K" o' e: R①常用辅助药物:, h, o) Z; D2 i$ R
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
4 b. Y1 k F6 ]! i+ s5 C; ~ yB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等0 a' H0 n; t- E$ ~/ q
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等/ n/ Z. e: }/ i) c" n- W
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
1 S7 T u- Y: F; d& C+ hE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等, Z9 R- j7 |$ z3 V% M2 g8 ~: T) s
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
0 N$ ]& v( Z6 r2 p( F& BG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
! C7 }' X; N( J+ a/ R K②癌性疼痛的辅助药物用法
& ^, g# S; O$ P A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
. B9 E. Q, s% K' l9 Z B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
; Z% w1 D) d5 q% K" {- X C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
l; S' D! m( N% W& Z) a; a* o% YD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等: x3 ~. i% a! P) R. A9 O: g4 W
1 f: K. a" i) U8 ]/ ^2 ~' m(二)非三阶梯治疗方法2 Z: S D) a1 a3 V2 U
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。 x" Z, ?8 G0 u) T3 m" P+ q, k
' ^$ S7 @" g; H8 P& A- x1、PCIA方法
+ P, z# L- q3 i( m. ?1 W3 n药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
; h9 |5 m; Q! x8 c3 W! B# d参数:负荷量:5ml. a& O: V- x" n
背景输注:1~2ml/h' f# ]; Y# X2 G1 g: J
单次给药量:2ml
+ S6 I) h2 X) v: r: ]5 S# W 锁定时间:20~30min7 A7 W8 s$ J; E3 Q; o5 i3 C; y
最大用药量:10ml/1h. i+ J: O4 m/ L. e
$ J. R& m: r' d8 a# C) |5 Y$ S2、PCEA方法
, b8 m$ y, @' b2 B+ K, z M药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)# \( s+ j0 N. A* F$ X6 ]$ U
参数:负荷量:3~5ml
' O' B' E, O* y) G2 D% F. I' i( o8 z 背景输注:2~3ml/h
: }7 Y# t- E4 `4 C 单次给药量:3ml! q) L5 L( U/ N1 J! I5 B* ]: ~
锁定时间:45~60min
: G, Y6 _& b9 h. `# R* R最大用药量:10ml/1h
/ _2 B/ s) N1 e
4 S) V( I. Y: n- a" z$ Y(三)手术治疗
# L8 Q5 h2 w' A1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
+ m/ V2 V6 U; J2 u, @4 ?' h2、方法:姑息手术、减瘤术
+ x( Z W6 n# X& r# s6 i( D @! b ! Y% Y* O! j' f& ]' @; o( f' {2 p1 {
(四)放射治疗3 v; v5 b |6 @! l ]
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压+ L, M w+ b/ Z
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴# A5 ?/ k9 l* C' C
3、剂量:40Gy~80Gy& J; y- ]& M( c; L H
, ~/ H4 ~8 Q! O4 P( Q
(五)化学治疗/ p' q) Z5 C: P$ b/ S. e
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等; F$ A% s+ l+ ]- e) ]# X
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案$ p* S# Z. q P( E* B: l( J
8 A9 ^+ f1 x1 X0 O6 W0 h7 r
(六)激素治疗
L5 \' L: ?; U2 J0 o0 I1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
S/ r$ z" q" w$ Q* @2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量 F7 B! o* d) d7 A
; l5 P, c P! y5 E* Z/ t* y
(七)心理治疗. F# E6 x5 j. y2 y/ P
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
# ^2 Q; q3 K# @' x常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法7 K+ x" e0 \7 c
+ E- B9 U1 {& ]) M/ ?/ c# Z
(八)物理治疗( e/ c7 N/ M2 l! D" O, M
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。$ [: F' ?# i4 Y8 f6 H7 X! F
' Q& f& ]5 s% _" ^; i(九)神经阻滞治疗
; a* N4 |. l3 x* N- ~神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
2 p; O4 s# x/ P! [4 e; [. p# e# j1、非永久性神经阻滞5 k5 |0 e" I+ F( B! z
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因* f r# C8 T5 k6 h- h' T' g
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
( E* y' ^: G( Q4 K2 m2、永久性神经阻滞
6 a( F+ u8 P! A* m1 [药物:无水乙醇、酚甘油+ A; x5 F- [5 b
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次9 f# [) z5 k- ~+ V
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次1 }* z; J+ {7 m' d* ]
3、连续性脊神经阻滞
3 K3 _- ]# o% a2 h E5 ]方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
* I# |: s. _9 c . [$ d+ e9 V: k0 O
(十)介入治疗
* J {0 |- V5 b, G+ u1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓& \3 j n& L0 @$ M) X9 Y
2、方法:神经射频毁损、导管介入* g, b. J7 m- i3 t2 R" v
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