本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 : T# m; l6 ~+ l0 S$ O1 z( o ]
: W1 `8 L8 `7 n T7 l5 Q5 d& l癌痛治疗方法
0 [2 c- a" Q* t0 T- `% M: C : u7 u5 A% k) g' v6 P9 ^
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
7 Z. P/ e# r/ h2 E% Z7 G, w. Y2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
- c+ s' Y3 }4 ^6 Y4 }1 k
- O' J* t5 o; W(一)三阶梯治疗方法$ I5 c) p1 w% w* V9 u5 g: t" R& U
8 X4 e. ~* ?( Z6 w, t. |. \7 b! {
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则. o5 x# k% T! x
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
5 F9 M: O# z8 \(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药3 ~! b1 ~: r/ k* D N
口服给药:无创、方便、安全、经济) i7 S6 T' y2 C4 v. H4 v
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等. W3 W7 X- k8 r+ S2 v* m* w7 b
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。. s2 ~& [) V" |8 f X2 k" g
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)3 {# I& A/ U$ C! S0 T
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
4 G; T& g, `: QC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
. W; f$ Q1 i. Q% H(3)按时用药* T0 a4 Y: u8 U3 B2 P
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
+ L) o) _. f0 l6 M/ R, L% d(4)个体化给药
+ s; T3 N* l V癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。3 M( Z" @( r @9 @2 j" K5 e
(5)注意具体细节
# {7 y; _& G! t* ?2 W% V8 m6 H/ ?' \强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。& ]$ t: q/ x$ d/ Z; T: a5 A; Q5 B
, q1 V$ @/ ?9 z
2.药物选择与滴定. } P- x+ O; ?1 p
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
- F; _; C! b' d6 q
( u' I i' r, T5 U& b第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药1 V, i5 c! u8 d1 ?/ I3 @! l: Z. {
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
$ z1 G# g9 v J+ U) f & D8 U* s' J% b0 |7 K+ A
(1)非甾体类抗炎药
) F# l# [9 i% {" O9 Z% V用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。* x% ~: s+ E9 V* x% D8 W9 f: @6 a; ^
+ D4 N( g Q3 N. i5 F8 w
(2)阿片类药物% o0 z& I1 G) w$ V
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
. M6 @' |8 ~- b' \* p 1 \; k' g1 ~' _* y5 f$ I
①初始剂量滴定
/ \# D8 x# V1 |& P+ E- c* ]# AA、即释吗啡滴定方案:1 M. N2 C% B5 J: U) \$ Y
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h) O) X6 @3 F# \+ [
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h) b5 e/ R3 ?1 L
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
0 j! H9 k( B$ U! M7 f2 _(总固定量分6次口服,即q4h), _8 k% B6 c6 j& ^4 V l
解救量=当日总固定量的10%# z9 k. ?+ c8 `! _: I
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
0 w Q( ^- n1 H: X5 { " S) V, U5 {" U
B、缓释吗啡滴定方案:
4 T1 p# m* `9 | Z# j" i第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h: T; ]- Z8 ^& a; }, c
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
6 l: ]7 D0 J: _1 p0 ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量 s: I" I2 Q# O9 b2 L3 w
(总固定量分2次口服,即q12h)
) [- D1 j/ C# n' Z& _: i解救量=当日总固定量的10%; W1 V8 @6 `2 q U$ d% `
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
- v0 h& R5 f @" [2 S / Z) ^: w" z% ~8 [. c
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定( l1 W8 j8 |2 [7 ]7 W! l
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
& J, c" a5 d* P' K; m/ U& I2 ^$ I同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
; Q. H1 x: |. s( Z: E2 h g解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h% n4 b9 G# m, C+ D8 w; x8 e
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/25 a, F% u. J+ C: T
解救量=当日固定量的10%2 H) L/ j9 E% l) n0 Y3 E
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
( g1 B+ y8 v& j6 y% L* S3 sD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
7 r2 a4 t; R8 E; }吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)) S( v1 A' a/ c
* q" v! \. _: Z1 v2 s% f; @
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
) G) m: u5 \$ n N s% Y 3 ]% f! T: K7 T# X0 \
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 ( Z/ S& c, @: H7 o1 N& n" E) {
7~10 50~100% - x0 E+ O& S- J/ w2 v
4~6 25~50% ; q9 f4 z% k' R4 @3 I2 u
2~3 25%
- I0 L" j1 }; q, N8 d c' o≤4及严重不良反应 减25%或再评估
5 R8 t: y- k- \! c
w# A) M& h! [; V* S; G
2 S. q5 l; j8 t- @③阿片类药维持用药原则. B1 q8 [! V+ W' b9 G3 g
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
) n+ _! K: Z2 aA、缓释吗啡片 q8~12h& F1 R2 i% a$ J* [1 G% b% r
B、控释羟考酮片 q8~12h
* r4 Y- s- T9 N! JC、芬太尼透皮贴剂 q48~72h; {2 Y' I2 ?2 p, I
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
. B* @1 E. I2 c4 q
5 j! j" t" j3 u. @④阿片类药物不良反应的防治 O) t' d4 m$ S+ X6 O4 _
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。; V( V+ O, d! ?7 c4 E1 J8 |
0 f; {2 I, u/ d% p) H2 [
(3)辅助用药
% p' Q1 j! i2 ^% [8 Z$ Y 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
' U( O# ^; E7 p( N①常用辅助药物:
" }8 i( M( U; U% ~ D- H( M, }A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等* h8 K! m+ w7 X% L; i2 j
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
7 \8 a- R; b. D v) a: U: {C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等2 H9 N. U9 Q8 {3 \
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
5 {$ e" _& i8 d6 |E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等8 l0 ^3 w4 c& O9 x9 {1 n* g
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
2 w' Y S7 o# a4 j9 C4 LG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
! S- v% w3 K; y) E②癌性疼痛的辅助药物用法, z9 [/ M1 L0 V; E
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
& p; g8 G$ L( q+ P. _# E9 y/ @5 I B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素8 p" _' \1 N# x9 L% s/ s: _
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等/ V6 e; H7 z! H. _) W y8 w
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
2 P, y$ b2 m7 U; u1 K$ \. ~ 2 R9 S2 `$ g& i( P. m n8 D# X& W( ^
(二)非三阶梯治疗方法
" I2 j! q6 q+ B5 L 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
) W' w [; t# _ E- @* H' M
5 ~' ?3 p1 ^+ f V1、PCIA方法( P- u$ W5 l$ _. X& G
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
3 \% v' ]$ k# F6 f+ X- P) T参数:负荷量:5ml
0 a+ e2 s4 o/ K- U 背景输注:1~2ml/h
V' _7 D) ^ X$ i+ A 单次给药量:2ml
' E/ B. U1 V) K6 P( p. X 锁定时间:20~30min$ v* o% f. f7 t* E6 Q
最大用药量:10ml/1h
5 K6 r2 B b* w. m & p k% I1 U; x, Y0 _* F
2、PCEA方法# g8 j: i( B% z& w
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml). M0 L3 k- ~/ Z$ l* P: K
参数:负荷量:3~5ml7 Z9 {1 x( m K. V$ W$ K
背景输注:2~3ml/h
5 ?4 P8 ?2 v$ k6 Z; A 单次给药量:3ml- j0 \& ~$ L9 C6 O/ T7 y( n
锁定时间:45~60min
: b& ~. m3 T8 Y" L* E最大用药量:10ml/1h) j( H% X5 y- U) X
8 g& ~; J7 j+ n _
(三)手术治疗
' [9 f; D, k- L, s* Z1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
$ K: z4 p2 E) s; {9 P0 p+ H: ^3 C; l2、方法:姑息手术、减瘤术8 N7 u6 @- v# R @. x# |
9 |% z( j3 q" g1 n2 T9 L
(四)放射治疗8 t, I' y9 |8 R6 \
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
6 g. t, A( J( S2、能量:4MV~8MV的X线或60钴. E8 M* w- V8 ~, D4 |" I
3、剂量:40Gy~80Gy
. e, q- _: K1 ^ Q
' _5 }' P; \# S/ M% g0 o6 @* \(五)化学治疗
, g6 n/ A% l. }; [% K5 R1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等* x: ~; K6 B/ V4 I6 p9 G- j% W
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案+ |3 B9 ~% h6 R$ M) _ d9 F
; u( t4 ~8 k; Y5 T! ^
(六)激素治疗
7 G b0 q+ {4 N: f8 V9 k1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
6 L! w! @- v# a' W- b2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
; k0 n8 }2 m- p: B8 ~4 T/ C) c1 L
8 j0 k3 Z: A) b$ u6 o' q/ B3 }5 T: Y" t(七)心理治疗$ I& b& f9 }' O( K. }
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
# f* V8 ]$ a0 p5 _常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法( h) [+ B; Q: Y; m. O- Z
# a: }" v+ j/ R* K; {' R
(八)物理治疗
% e8 G; f% H3 P" r对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
% W8 m1 V$ n3 \( b 4 o& `$ }, B* ]0 t
(九)神经阻滞治疗
; H# ]. y5 X1 Z% D$ J7 z神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。8 C) Y* p, m+ s: M1 _. T
1、非永久性神经阻滞+ _/ }! U$ r1 k1 n8 s0 a g2 R0 h9 ?
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因2 _( B9 d( ]5 W/ M% C1 d
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量1 `' k. R' Y& I, |( g
2、永久性神经阻滞
5 C' I1 n8 m" k0 Y2 ~9 [药物:无水乙醇、酚甘油" U* k" R" D/ Z3 C) j7 V
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次8 m1 c$ u' w2 F8 t, N: w; M$ B- H
②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次: [; }% C3 V: o2 v. R3 \
3、连续性脊神经阻滞
" v0 E$ H3 T2 H) e2 V, W方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
) q/ F9 O: N6 U. L# p/ v
4 D/ G% @+ y8 \; g# j# q+ l(十)介入治疗
/ Q* {% Q- x6 L. I) ~, D1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓$ c' _% w2 Y$ U9 u" \! W0 Q
2、方法:神经射频毁损、导管介入- g+ z/ Y4 K* H+ V3 M+ M2 p0 A
& b6 `( t6 M! s/ L" ^3 l
|