肺腺癌骨转

微微笑 · 发表于 2016-10-11 14:57:50

楼主好牛，我父亲现在9291已吃一年，目前有效中，现在就担心耐药后的治疗怎么办

Belinda · 发表于 2016-10-11 21:29:16

本帖最后由 Belinda 于 2016-10-11 21:52 编辑

日期- p( ]$ ~% x+ [	治疗方案 8 O! l' ?$ {! M0 X; s1 y	CEA监测 ( w* q' g1 f! p2 y4 Q	体征监测1 }# a' a- \|( ^. ]9 N5 ~5 X Z
2009年3月 4 K' W0 \0 K. a' f6 Q: N: b$ k	手术切除 # v' Z s1 S3 _	原发灶左下肺。右上 ) o G' s. s& U7 P2 E# {+ J肺玻璃影，右下肺后4 T2 z1 r8 \6 N# f; K 基底段见一1.41.2cm 结节影。左侧第五肋# h2 i7 ]: c( a/ Y 骨骨质破坏，周围见 " C; m3 X1 f, c# m$ @软组织肿块影。纵膈 ' Q4 V! {1 Q5 _1 B内见多枚小淋巴结影9 e' E Z! d: H, B$ d, b g ，左侧胸腔少量积液 3 l% f# m" s$ s' L. M& P。3月36日，手术切 y% \|& j$ }" {' U* Q除左下肺及第5肋骨4 R: X" g( R# d; U, s% F- }" Q 2cm, 右肺未进行处理 . P, d \; L- _$ Y9 \7 V* C6 z7 A. 病理查肺腺癌低分9 @! j5 B+ j K8 N 化中晚期 8 c C( e7 O# c. O	良好 + _0 K7 Z8 Z$ e
3月-11月	偏方、安利、干果菌菇 % C2 ^' b+ S: J2 z$ G& k! C8个月; I5 W; i# v! Z2 t6 w3 c# n	无1 N* N/ l: u- p9 Z u	良好( {& m% x+ p4 y: D* C k
11月底-10年3月中	易瑞沙、入地老鼠、磷酸盐 , V I) J8 A! H, ^5 \% Z# [6 Q4 \3.5个月' Y* z9 p3 ^. O+ n+ j$ [- K% g9 p	59-1.38-2-3-2 & @2 d* D4 I# T4 a" G& x$ K	疼痛当即消失7 B3 k5 ^2 h' e& T
2010年3月中-7月下: i. p6 W/ ~7 U" A% D6 A1 ?	DCA、入地老鼠4 S* W3 [7 w8 k, ]/ }! c0 ^. w 4个月 6 P0 [$ q$ R4 Q, d	正常值-最后一次6点几（0-5） & M2 V( _- C# z5 s	良好& R; D" ?1 a; P
7月下-11月中	易瑞沙YL、入地老鼠 2 a5 J* R' Z! [7 w7 z6 f0 ~" ?3.5个月 + O$ N$ j/ J) c0 Y# o& V( }/ `	4.42（0-5）2 N7 t2 w, d$ n- \- ~5 @1 e+ n2 X	良好8 k" C+ G% I' A5 ?
11月中-11年1月底	DCA t( {; @: f0 X H! F 2.5个月0 j' q! H# K9 D	10.82(0-5)2 F9 P6 d5 o8 D6 ?	良好3 V- e4 a v: t
2011年1月底-3月初- s7 D( H5 K4 g/ X. ~	易YL ' `6 w) K; x$ d2 }40天( ]. X+ e# G0 x6 k	30.1 - W& e# A+ F0 p, y	良好 , T$ ~& ]# g- ?1 I" y易耐药 " s0 E- l( n2 I/ {* [
3月底-4月19日	特+DCA+入地老鼠 # r; u2 w# W# N0 g+ e$ n20天 " w, e% ~- D1 n8 U# j6 K	34.03 3 `/ I6 \& e! w& Y0 V# q/ @	良好1 y8 ?, K5 w( \|+ n- q+ P4 q
继续-5月18日	特 6 s6 @9 B {' Z* ~1个月 5 \6 E$ q9 y8 {- [5 v4 o( U	64.9# `/ E- \|$ J% j' _1 _$ I	出现疼痛 ( i: L8 L8 l; M/ [2 U2 YCT也显示右肺有所进展。期间，咳嗽和痰增多.爱放屁. 腰酸肩膀处也不舒服。: t0 c( w0 {/ O
2011年5月19日	力比泰+顺铂+磷酸盐 : _$ H2 P% i( S/ s# M* `! E; B$ g	—— / `; \" }# ~1 F/ d6 h( u	疼痛消失8 B, z' ]2 d; _# }4 l+ v 胃不舒服. 食欲不强,犯困! S y1 H3 q( c7 G
6月26日	力比泰+顺铂+磷酸盐! A2 W2 p! W4 y4 [' c X% U	7月29日查7.7 7 {) X3 M* z. p( C（0-10） . j5 i$ c. x+ P9 K* V	良好( o. _- D/ H5 L+ S" u 胃不舒服. 食欲不强,犯困 ' e7 @/ O1 p# H% ~
8月25日	力比泰+顺铂( v. ^ Q/ @& ]( W+ J8 h	10月10日查4.04" ] E) Y) L/ u! n6 m1 r- g& i	良好 0 ^1 Q7 j2 i2 f顺铂分三天，副作用明显降低) j3 \|& g9 V$ T
10月8日	力比泰+顺铂 3 a6 e; J1 C2 _% N6 R	12月10日查5.04, S) l9 {: G: S4 V! `- J& d4 e	良好 % q+ P. n4 g8 x
—— : Q \; p/ j2 U" O" k	——2 H/ L/ S# J6 w( X	1月15日查7 5 a5 a2 r$ {; R# `! q	良好 5 k- ?) A1 x; J4 G9 n+ m6 O
0 u" C8 D3 s8 d2 ]; U	( V O* u: D6 L% R6 s	2月15日查17.03+ ~) `+ n7 E3 Q# e7 `	良好( @, \| Y- m8 n& j* q
2012年2月16日-4月13日# D" N2 i% P' e" K" f: n+ Y	易瑞沙* N0 b" T+ l% U. u 2个月, `; z& u+ \- O, T) i9 T0 Q	33.33 6 B; f9 D3 q9 w( q- V) i8 _2 u	良好0 F" c) V9 }2 v6 m2 u" q. E
5月26日	力比泰结束日4 v5 F$ h1 ]6 z5 y F9 L+ {9 l* U- I; }	6月3日查27.06； : j0 \- j2 \6 ^0 r* O: s; _6月24日查24.65# f3 `4 k, h3 `/ f	良好 + j; c3 y. P7 Q5 E8 N4 L2 M乏力、困倦、呕心。 $ h$ y0 x5 t5 a" Q
6月底-7月21日	印特 2 [/ m* B& C$ h1 V6 \|9 {23天 ( }4 E( c. D* u( \$ x	27.23 S l6 Z% B0 ?0 @	良好7 {# o8 m) V! c
8月11日-8月15日	184+印易; h; G5 n6 f4 O. \|0 y7 C' ^ 16天8 R: a v( J' N6 ?" `	20.3 7 l' i) E2 t9 A* C; C+ V8 G	良好( y) p1 d+ }: \) W
8月16日-9月6日	易 " v5 [! g+ L8 g20天8 f' D; x; G8 `	42.47! _5 R( E, r+ f& \) e	良好+ A1 I5 B) F$ W+ L
9月11日-20月2日	184单药5天，联合易17天! \|# b1 @% F z! E: o% G& I& } 22天 4 k& V0 q5 _6 \|) O0 s+ \|	35.21 9 W9 q# M: x% a( E6 e& q0 J8 L	良好3 W6 X, X# D% p% h- z
10月3日-10月25日	184联合易 # ?2 j" J$ E% u, E3 H; B1 A23天 2 \|2 M1 A0 j+ m, D	27.67: G% h: D2 W( q0 M j	良好 . m1 h; R8 F$ _4 Z/ n2 \|& n8 g( u
10月26日-11月28日	184联易+ g+ f* G; d/ o1 A l 33天$ y' a# d: E% j, O. R2 J	36.65' f2 z* y2 N3 R& t: m! `: n	良好: \|# L9 I$ A" z7 l T# w
12月5日-12月25日	2992 / V6 M7 v/ S7 K2 s) U1 S20天 $ H2 ~8 p8 J- d	56.02 7 g8 T- }/ @2 m	出现微疼 & l* ?5 U/ C7 V/ d- R
2013年1月4日! O3 u2 @. F3 k z+ G	力比泰+顺铂+磷酸盐 8 k# t: N6 J8 S	2月8日查48.49 7 O: S3 A/ h! M* ~) I: o9 l' B	疼痛减轻 : B/ O% A/ j: f0 W7 B ]- Z' g
2月12日	力比泰+顺铂 , M! E, l4 ^- M$ ~4 H6 f& }	3月8日查30.51 # \: p t. k& ], i; \|; u0 m# G	后背疼痛完全消失 - F4 w' i8 m% C% T8 `
3月14日-4月2日	阿西替尼 : V4 k5 c: U% \|9 X* ]19天) i" O- J3 v- _ b: p, M4 V3 y	27.17 6 }8 l+ a; t. T! R" `	良好% X9 P1 N1 T7 Y; k- E1 X
4月3日-18日	阿西替尼 8 M: b3 ]. _9 H7 w, T& y' T16天/ T' \|' b" c" ~5 Y	32.294 d) ~0 _. X2 U4 N0 Q# o# ^: }	良好% a) M8 v' N) s
4月20日-5月8日	184联易# d/ x; P* k: K, Q ]9 B 20天 ) r. _$ Z( Q, C* n J	50点几 \$ ]1 ~% J; T7 `9 X. K	良好+ \. N w5 v' R# J, e
5月8日-5月22日	替吉奥+凡德1 v* o l" X0 X" ^! z/ p( `/ { 15天 s+ o* d8 k; c' W7 W6 a	70.851 K" C q6 n9 j1 N	出现疼痛 0 G, ]5 X$ R9 L4 X; g2 \|
5月26日	力比泰+磷酸盐7 S- h; F0 @' g. \9 b; B# s, q	6月4日查57.55 + Z" ?* Y7 a3 Z0 V（力比泰用后第5天）: h: Z8 U/ p: Y& w' m1 h	疼痛减轻! [2 p: w9 d( g$ ^& k/ }
6月25日	力比泰+顺铂 " t9 L& T4 F* V5 W	6月20日查54点多。 9 A* a4 X7 O4 g7月12日查45.22，( o- k8 ^8 q) t4 [1 _0 n4 ?$ _ 用药后17天。 . P" l2 Z% n5 ^) o2 r c7 j7月29日查47点多。 ! v9 C0 ~# \$ n	良好6 s4 F9 L( x3 V2 f n( l+ `9 n 疼痛完全消失% R8 v6 q5 n1 m4 t+ C7 _; y
8月5日	吉西+顺铂+帕米! W; ]7 f& Y! H7 e	8月12日查35.7 ^5 E$ x% l! {. O （D8用前一天）；! h( q7 _, ~7 w2 X7 E 8月21日查43.59,3 m& ]* H9 \; \ g 9月5日查68.59 " E8 ^6 a% h& s2 M. e	良好，后出现不适 0 K( H' F& K4 X* e疼痛明显减轻，到不疼。 0 U3 I5 j) U# z# O8 @0 }但9月5日前后开始肩胛骨不舒服 B" i4 q# Y3 P7 p0 P/ u
9月8日-11月3日	40027 [8 e' z" B8 q" r% _ 2个月 ; O# {( i( b* U9 K2 c	10月12日，查970 t/ A& i( k4 z( X- r4 d7 {( w 11月3日，查99 ' x9 j% I/ u8 o& t" K; M	状态良好，改善明显- A1 [* X( g7 o! Q
11月9日-12月9日	299804 ( K$ \|; k* k5 H: ], G1个月 1 j6 _* j+ N7 _. Z6 d5 J! J	CEA查149.7- Z- g- _. P! o& q) e+ u. r	肩胛骨略有酸胀出现! L/ q$ c8 F9 Y$ h( t
12月下旬-12月26日	力比泰+磷酸盐! Z. R* W4 \|- {: L( _ l	1月10日CEA查102+ ^! d. o9 z" o1 h; h9 t8 O! u+ I. e	良好( p- {$ \|% f2 Y- p
2014年1月10日-2月14日/ E! Z) \0 `% h% r ~ G7 Q7 b( V/ c	阿西替尼/ g- j9 w+ }) s. C7 w4 U 1个月) f1 ^) _* u6 _4 c5 r" R	CEA 83.24 , A& m* k& G( g" z( b	疼痛逐渐减轻到消失 . e4 c; c$ y/ ~7 I" e6 \& z
2月16日-3月9日	易瑞莎3 r. g$ k% B& j; T4 Q 22天1 l( D4 P' D) _( q( z" t	CEA 130.86* i' }) c) M2 @& }' S" W	良好; j$ @7 M6 L2 o( y, S0 n3 h+ z
3月12日-4月5日	凡德它尼 : w4 d* ^: \, i) f+ B24天& f; Y7 C# k2 B z/ b- }	156.56 4 O- Q+ X( o4 n1 y# C	$ h! N8 P: f7 \|
4月5日-6月26日	9291; y. `) @: Q! k7 [ 80天1 t$ s, ~" e; [. M	31.29/ _1 ]3 Q& _" \| b& m) \" S	良好 ! A" K) a$ m: R& a: `! T2 E
6月26日-7月17日	易+2806 S. S0 e/ W) ]5 J+ M/ c, h6 n& I 22天8 W$ q) E& u* R/ B% M	43.27 t3 p$ E! G8 F	% I+ E3 h& r4 \
7月17日-7月31日	9291 : g7 W+ w( p; y5 D9 ~+ e16天 4 F7 ?6 l( R+ H+ I4 r6 }	35.656 O( t* O- J- \|1 v) k5 n1 w	身体变轻松 t* _ a0 X: ~$ k5 Y# U# X# z& k: M
7月31日-8月15日	阿西 H" U: c N* r, z6 ~! F0 X17天 ! I; v$ T5 a: A+ k7 j6 _+ ^/ y	71.61（淮一医查） k3 R. G e+ o8 v& \1 c	7 S4 j E* ~$ S# S- _* F2 d$ K
8月16日-9月2日	易+1200 q5 p4 `, \| a8 N 17天* Z5 t2 {1 f. D! V3 t& a	120.48（淮一医查） ) S0 n7 m, c7 H3 Z: y6 }: [/ I	" t; V: P: D- k8 c
9月4日-12月12日	9291 6 M* ?0 n4 k! W8 ]+ ~% V; c; D3个月+ i3 B' a" p+ [5 L9 k2 e) ]	29.39/ {3 W+ e" `3 l" f; J	# l$ b' s6 m" H8 `
12月15日-1月17日	2992 . D6 b- { I4 F3 _1 u% c1个月 ! c% Y) D: b0 q! v/ f	51.550 ~2 U2 m( z. k	. \|( X X5 R$ B1 }' } f$ r2 W- D
2015年1月19日-2月4日/ I( ]9 {6 M& w, D" {	阿西替尼 , j' K1 u! K' O半个月6 x4 T& X- T1 X5 A o, u	66.35 4 \$ u* J4 T8 z2 O1 z	7 \|6 ~1 \|$ V# i8 \. V
2月8日-3月11日	9291 0 K: O. R0 i5 v3 ^) \|4 @1个月& }5 k) s6 n6 I	104.92 }- S' q7 b# {* \. I- ^( u	良好 2 _0 ~/ M3 F, r/ g O5 F奶奶去世，悲伤 + G/ }" `# ?5 _" z6 P4 M" i$ `
3月12日-4月21日	9291 , ~0 x* ?3 ^ y+ t1.5月; y* v, n+ U6 o4 C+ \|	53.51. @$ ^1 C9 l1 J" f5 t% E( W	, v1 ? K- D- u) b( T
4月22日-4月27日	DCA " K, t# A1 b. F' a) k$ _9 b6天4 R7 Q4 G" G, `9 a# l7 Z7 k	未查 - a8 \/ A) h: {- Q, T% _	肩胛骨和刀口不舒服" k* ]8 k6 j- K; j; h
4月28日-5月27日	易+184 0 A% p7 K( i% @, S& \|1个月 1 _8 B/ T& R. B% j	66.65 ) L# a9 U3 Z( X' \|+ V* W6 r	6 B2 Q) H* k, J) y$ o0 [8 Z
5月28日-6月28日	易+某药7 f5 N! P% q& ?; Y+ I 1个月* k: W& Z- ^4 i8 P" N! [9 r3 d" ^	111.9 ; J/ W5 b) H+ y; s	肩胛骨不适 : j3 }2 ?8 \$ T
6月29日-7月29日	4002+易 ; f2 ~9 ?2 C4 F% [1 y& j+ V0 B- c1个月 ; w5 b) S8 E! U; C Z1 N	75.78 - ^0 o9 `0 G4 e2 Q	良好+ Q8 N3 M! p# c; U' N; }/ S# x5 i
7月30日-8月22日	4002+易 9 ?; \8 Q# S; W ~* t24天) g$ o& u+ t9 n b) ?	95.344 z7 z4 y# q l& t/ l	良好 9 S0 U; e" M( ^3 @: [" a# w7 N
8月23日-9月3日	凡德，换阿西 4 a8 p4 _, [% Y# M( ]9 `	114.5 $ l! e/ I' I# ?	疼痛加剧且面积扩大。两手指, ]8 K5 K+ J; K9 ]& R 头及胳膊活动受限8 p6 P1 \, Z5 y! S2 a7 E8 \# z
9月11日	力比泰 % Z; V& Q+ c/ f) T/ U	1 C" J* q1 H- }	用上药前9291及西乐葆管住$ y# X: s: I* j 化疗结束，余下右后肩胛骨发紧 7 H3 o7 Q, C- ^
9月15日-10月23日	放疗18次0 S L$ e* E5 E1 M" X 456胸椎 4 m9 ~3 t' B6 F2 M	91/ I# V: d0 g" \/ ?/ B	西乐葆停掉，不适消失; Q, F5 v& f) {5 M- M; ^
10月17日-12月24日	9291 ; Q* J6 m2 P3 c4 s2个月多 ! W. U& B1 Q2 P: X1 {" H3 Y/ g	35.79* m* H$ W, O% k4 L. [) P1 F) H' r) U	良好. K* \- o9 \|, g1 k; c+ \| 犯困! ?( o7 i7 n S1 J; {# j4 D, U
12月25日-1月24日	易瑞沙+184: S" \4 n3 Q2 Z 1个月% T1 m% c6 V* H4 M1 j, W* y; e	35.97 4 q, r+ k' J o, z	良好: q$ N: X6 C. M! v' i1 A: \6 h3 ? 甲沟炎 . ]' b# ]! k0 u
2016年1月30日-2月20日 4 N, B% e9 E. S! v0 [	2992+184 8 w Z3 D4 i: b22天$ D, ?& Y; n% h+ w1 ^# \|, S! T	38.39 : q ^9 J' G& K' ?0 t2 z; ~ `	4 i D" A; u6 `* D1 A! d+ P: i4 Q
2月21日-3月16日	2992+184 # H/ ^0 m5 J2 v. {) y25天# P8 v, M: J* L! h- d/ \	54.22: X3 T, j* m4 } {	良好5 d Y, \( d9 _ I+ \+ @1 Z( E h 嗓子略有黏0 H I. M4 v. c% U M8 {- V
3月17日-4月13日	凡德他尼+ u7 Y- b" P9 g 25天 1 g1 Y( K, }* J	114.53% m1 H+ [/ n! q# r( }9 ] _1 p	脖子及肩膀头酸胀9 _3 ~) ]4 X1 X. s& M6 K( B
4月13日-4月30日	9291，错来磷酸 9 d# d/ f& }1 Z. U% i6 W i4 P2 `16天 8 Y1 _2 B& i& K% i1 F- E+ u: \	186.51/ Z& J# k. V5 o5 d! Y	腰部疼痛不适 * Y: M" R3 \|% p7 O, d% Q' _
5月1日-5月20日	4002+易 & f" F* g' ^7 G D* m- L20天9 L& C/ N, C& @" u* Z0 O	358.44 + }0 x: I3 k5 v5 ]6 W7 N	7 j- p$ H0 k% n
5月21日-27日	9291+184 # V$ j: g5 f% r8天 # ]+ _5 H1 K& w O	319 6 v! M1 K2 C: e4 A1 Y1 Y	. H$ Z- Q8 W4 l) `3 e4 h
5月28日-30日	力比泰+顺铂! f* j' p% p/ d; {% j+ j y! v% r! Z	6月2日（359） 2 Z1 V3 U: K$ C2 V' h; z6月9日（316.29） i5 c4 R' R1 V" U2 W6 U	咳嗽带痰，嗓子哑。后渐好转, l& y8 X- a: X* {# R T
6月9日-7月3日	9291+184! j' [; u* a7 U8 ^: q* z 26天 : x, }; {0 G3 D, K! L* C: A	190.73 T3 I1 c9 L( g) f3 z& R	" ~+ o/ u) T& c; m! c9 R
7月4日-7月22日	9291+184+ A+ R9 p6 d3 @. I% t$ U5 z 19天! k& V2 t- s* S/ L+ [1 v	183.8( X$ o' D7 K/ ?& y	白细胞、血小板偏低 0 a! P" W8 \|# M4 x1 n, g; c
7月23日-8月31日	9291+184" M! a1 e9 Y0 F" f 40天( ?. A+ m$ O; Z3 ?% K	135.471 o" q2 N* O+ ~' p	( i& o- s+ l7 A Z" n1 U
9月1日-9月27日	2992+1120+ F9 ] u! ^% i) N6 K6 {8 Y' ]' R7 m 1个月 4 E3 h9 Q3 x& s" M2 P- _! j8 k	152.09# f9 r' \|; \|# h	腹泻 - v% ~# o: B! T9 Z# p0 D, J
9月30日-10月10日	9291+184 ; D. q2 E* n& j1 r1 i2 S. y6 [11天 5 g$ Y6 x7 F+ g9 K	212.24+ D3 }4 v2 c6 H; p( @; ]2 y- I	头晕，轻微呕吐感。 / J* o! ]8 b4 E2 R' I怀疑脑转症状。早前有过。9 r8 K& G3 ?' k: N' K" q" A7 x7 s

王志伟 · 发表于 2016-10-12 13:39:22

BB，目前脑有症状，换药风险大。

可否9291加大量至120Mg联半量克。

这样做既保持对脑的控制，又可换掉奈药的184

目前重点在保住脑的控制，其他可化疗处理！

Belinda · 发表于 2016-10-13 08:47:28

王志伟发表于 2016-10-12 13:39* z& ]( u" |/ b6 O* O
BB，目前脑有症状，换药风险大。
7 C7 \$ Y. m, T6 A3 C- @" b* Q+ j* }" O; [2 c% X, j# O
可否9291加大量至120Mg联半量克。

本家，为何建议克，而不是280？想听听您的思路。：）

王志伟 · 发表于 2016-10-13 09:28:07

王志伟发表于 2016-10-12 13:39
) W2 s; M1 `% i# ABB，目前脑有症状，换药风险大。1 Y9 I% q/ p/ {5 E5 Z' a' I# M( R
' S2 ? g- t% B
可否9291加大量至120Mg联半量克。

280也可以，但克的机会多。

summer要开心 · 发表于 2016-10-13 14:25:32

LZ你好，我母亲2015年8月查出的右肺肿瘤腺癌，淋巴肺门和胸骨转移，没有化疗，基因检测19突变，听医生建议吃了凯美纳，每月一次骨转针，到上个月底凯美纳吃了14个月了，ct提示肿瘤有缓慢增大，胸骨开始痛，故买了9291，开始吃了4天80mg，自身感觉没有效果，胸骨还是痛。听病友介绍，加量至100mg，开始2天也自己感觉没效果，胸骨还是很痛，又继续吃了3天，第四天开始胃部不舒服，没什么胃口，吃了东西开始出虚汗然后胃就不舒服了呕吐好会好点，胸骨仍然很痛，请问接下去应该怎么办？

summer要开心 · 发表于 2016-10-13 17:50:28

楼主你好，看了你的帖子还是有点懵懂。想求助你
我母亲2015年8月查出的右肺肿瘤腺癌，淋巴肺门和胸骨转移，没有化疗，基因检测19突变，听医生建议吃了凯美纳，每月一次骨转针，到上个月底凯美纳吃了14个月了，ct提示肿瘤有缓慢增大，胸骨开始痛，故买了9291，开始吃了4天80mg，自身感觉没有效果，胸骨还是痛。听病友介绍，加量至100mg，开始2天也自己感觉没效果，胸骨还是很痛，又继续吃了3天，第四天开始胃部不舒服，没什么胃口，吃了东西开始出虚汗然后胃就不舒服了呕吐好会好点，胸骨仍然很痛，请问下一步应该怎么办？