三阴性乳腺癌靶向治疗：多靶点出击 疗效待证实2012

) ~4 T, q: l" n
三阴性乳腺癌靶向治疗：多靶点出击 疗效待证实2012
三阴性乳腺癌由于无法从较为成熟的内分泌治疗和HER2靶向治疗中受益，目前只能将化疗作为主要的治疗手段，但预后仍较差。因此，通过研究三阴性乳腺癌分子生物学基础，寻找该亚群乳腺癌有效的治疗靶点成为目前的研究热点。
靶点1 BRCA基因功能缺失
乳腺癌、卵巢癌的易感基因BRCA1、BRCA2发生突变的人群中，一生患乳腺癌的风险为60%~85%，卵巢癌风险为15%~40%。然而，在所有乳腺癌患者中，携带BRCA基因突变者的比例不足5%。值得注意的是，与其他亚型乳腺癌相比，三阴性乳腺癌患者中存在较大比例的BRCA基因功能缺失。因此，BRCA基因成为三阴性乳腺癌的重要治疗靶标。
BRCA基因及蛋白产物参与执行多种生理代谢过程，尤其可通过同源重组（HR）修复断裂的双链DNA，BRCA基因功能的缺失将导致DNA损失修复缺陷，导致染色体异位以及基因组不稳定性产生。
DNA修复缺陷：或对顺铂敏感
越来越多的证据显示，BRCA基因功能缺失导致的DNA修复缺陷是三阴性乳腺癌对DNA损伤药物（如铂类药物）尤其敏感的内在原因。
, G# k( y" t. p) Y, T铂类药物直接与DNA结合，形成铂DNA加合物并引起DNA链内或链间交联，从而导致双链DNA的解离。这种解离可触发细胞生长停滞并促进DNA修复，但也可能诱导细胞死亡。当肿瘤细胞BRCA基因功能缺失时，无法启动HR进行修复，变得对铂类高度敏感。
2 u" u& T% y; W4 D( A& v; D5 DLeong等的研究证实，三阴性乳腺癌细胞如果同时表达ANp63oL和TAp73，表明其对化疗药物顺铂高度敏感，AN063oL是p63的变异体，TAp73能够诱导前凋亡蛋白Bcl-2家族分子并促进凋亡，而ANp63oL和TAp73可形成蛋白复合物阻止了TAp73的活化功能，使野生型p53基因诱导肿瘤细胞凋亡的功能受抑，而顺铂由于能够使ANp63oL-TAp73蛋白复合物解离，使TAp73继续发挥活化凋亡基因功能，促使肿瘤细胞凋亡。
1 D5 E2 N6 B" V0 Z- V$ w& U& e# w* y; c0 A遗憾的是，目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究结论。2010年《美国临床肿瘤学杂志》上发表了Silver等的一项顺铂单药用于三阴性乳腺癌新辅助化疗的小样本研究。研究入组28例Ⅱ~Ⅲ期三阴性乳腺癌患者，每21天给予4个周期的顺铂（75 mg/m2）新辅助治疗。结果显示，6例（22%）患者获得了pCR，14例（50%）患者获得良好的病理学缓解（Miller-Payne评分为3、4或5分），10例患者获得轻微缓解（Miller-Payne评分为1或2）。虽然该研究缺乏对照组，但仅顺铂单药就能获得如此高的缓解率，这样的结果还是令研究人员十分惊喜。研究还显示，BRCA1 mRNA低表达（P=0.03）、BRCA1启动子甲基化（P=0.01）以及E2F3表达活化（P=0.03）可作为三阴性乳腺癌对顺铂治疗敏感的特异性分子标志。
在晚期乳腺癌的研究中，Koshy等的研究表明，顺铂联合吉西他滨方案对三阴型乳腺癌具有更好的疗效，患者中位PFS为5.3个月，而其他类型乳腺癌患者中位PFS仅1.7个月（P=0.058）。
# w9 F- o' e) IByrski等的研究比较了不同新辅助化疗方案治疗携带BRCA1突变乳腺癌患者的疗效，结果显示，在102例携带BRCA1突变乳腺癌患者中，所有方案的平均pCR率并不高（仅为24%），但顺铂治疗组患者的pCR率为83%（10/12例），远高于其他不含铂的方案，如CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟脲嘧啶）、AT方案（多柔比星+多西他赛）、AC方案或FAC方案（氟脲嘧啶+多柔比星+环磷酰胺），见表1。尽管Byrski的这项研究分析结果令人振奋，但研究本身存在明显的缺陷。该研究除了样本量小且为回顾性研究外，值得注意的是顺铂组的患者数较少，且均为一线治疗，可能由于选择偏倚造成误差。

0 N; f9 n* d/ W" |( t) u目前英国正在进行的一项大样本的前瞻性随机对照研究，计划入组400例转移性三阴性乳腺癌患者，比较顺铂与多西他赛的疗效。该研究结果将更加明确顺铂在三阴性乳腺癌治疗中的地位。
) s0 X$ k) Z! ?! e" r; A7 f+ b) vPARP抑制剂：疗效仍待证实
在BRCA存在缺陷的细胞中，由于同源重组修复通路障碍，使得其他DNA修复路径变得更为重要。其中，聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶-1（PARP-1）参与的聚ADP核糖化是碱基切出修复通路中的一个关键组分。BRCA基因功能缺陷细胞同源重组修复缺陷，抑制PARP-1可使正常情况下依赖姐妹染色单体交换（SCE）修复的DNA损伤产生增多，这些损伤在HR缺陷细胞中积聚可导致染色质失常甚至细胞死亡。大量体外实验已经证明抑制PARP－1可以诱导BRCA1缺失或突变细胞选择性凋亡。
尽管BRCA缺陷细胞对PARP-1高效抑制剂高度敏感，杂合子的BRCA1突变细胞和杂合子BRCA2突变细胞均无此效应。因此我们认为，BRCA基因功能缺失与PARP抑制剂可能对细胞产生协同致命的打击。
Iniparib 目前已有多种PARP-1抑制剂应用于临床药物研究，对三阴性乳腺癌的治疗研究都取得一些重要进展。2010年ASCO年会公布了PARP抑制剂Iniparib的Ⅱ期临床试验结果。研究共入组123例转移性三阴性乳腺癌患者，随机分为两组，治疗组（GCI组）接受吉西他滨＋卡铂化疗联合Iniparib治疗，对照组（GC组）则单用吉西他滨联合卡铂的化疗方案。主要的研究终点为临床收益率和安全性。结果显示，联合Iniparib组与对照组疗效有显著差异。临床获益率分别为56%与34%（P=0.01），总有效率分别为52%与32%（P=0.02），中位总生存（OS）分别为12.3个月与7.7个月（HR=0.57，P=0.01）。而两组的不良反应率没有显著差异。
3 B" S6 I5 O5 o2 o0 D基于这样的结果，研究者也正在进行扩大样本，以OS和无进展生存（PFS）为主要研究终点的Ⅲ期临床试验。今年ASCO年会公布了Iniparib的Ⅲ期临床试验结果，GCI组和GC组的OS和PFS均未达到预期的显著差异（表2），有待于进一步研究证实该方案在三阴性乳腺癌治疗上的优势。
& k8 w( A1 S' P9 n! n2 _
1 G6 {" p7 F) J; Y  \Olaparib Tutt等报告的一项国际多中心临床研究表明，PARP抑制剂Olaparib治疗晚期化疗难治BRCA基因缺陷乳腺癌疗效和耐受性较好。研究入组54例接受过平均3个化疗方案的患者，在接受该药物高剂量（400 mg，po，bid）治疗的27例患者（18例BRCA1基因缺陷，9例BRCA2基因缺陷）中，客观有效率（ORR）为41%（11/27例），低剂量组（100 mg，po，bid）的ORR亦达到22%（6/27例）。毒性反应主要为轻度（1~2级），高剂量组≥3级毒性反应包括疲乏5例，恶心2例和贫血1例。而低剂量组仅有1例3级以上疲乏。
% w0 j" F9 f& T; P: v& B4 V' b! d
Veliparib 2010年ASCO年会还公布了另一种PARP抑制剂Veliparib（ABT-888）治疗晚期转移性乳腺癌的Ⅱ期临床初步研究结果，其中15例三阴性乳腺癌患者， Veliparib联合替莫唑胺方案治疗总缓解率达37%。此外，还有多项PARP抑制剂的临床试验正在进行中，针对不同临床分期的三阴性乳腺癌患者，我们期待着更多更有说服力的临床数据结论的公布。

靶点2 EGFR信号通路
7 E3 n% w4 g+ V% }+ z9 }
表皮生长因子受体（EGFR）的活化可激活下游信号转导途径，在肿瘤细胞的增殖、损伤修复、侵袭及新生血管形成等方面起重要作用。约有45%~70%的三阴性乳腺癌存在EGFR的基因扩增或高表达，因此三阴型乳腺癌最有可能从抗EGFR治疗中受益。EGFR的单克隆抗体西妥昔单抗已被广泛用于临床，在头颈部肿瘤放射增敏及结直肠癌辅助化疗显示出的良好疗效。而在三阴性乳腺癌的细胞实验中也观察到西妥昔单抗具有一定的疗效。目前有多项临床研究正在开展中。
西妥昔单抗疗效不确定
7 S" K7 P7 ~( O. ^ESMO会议报道了一项Ⅱ期临床试验（BALI-1试验）的结果，研究共入组173例转移性三阴性乳腺癌患者，随机分为两组，试验组（115例）给予西妥昔单抗联合顺铂治疗，对照组（58例）给予顺铂单药治疗，两组总缓解率分别为20%与10.3%，特别引人关注的是，联合西妥昔单抗组PFS较单药组显著延长（3.7个月 vs.1.5个月，HR=0.675，P=0.032）。
然而另一项临床试验，在进行阶段分析时因发现西妥昔单抗单药组治疗三阴性乳腺癌的有效率极低，而结束了西妥昔单抗单药组研究。研究显示，在三阴性乳腺癌中并未看到西妥昔单抗单药的良好表现，可能是由于EGFR信号传导通路下游的MEK-ERK通路的异常激活。
# t6 N- z$ d) y0 H5 |; e3 [吉非替尼和厄洛替尼研究结果阴性。
) k% X8 \' A8 V+ n此外，EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼和厄洛替尼用于三阴性乳腺癌的临床试验也在进行中。Bernsdorf等的Ⅱ期临床研究比较了在受体阴性乳腺癌中，使用EC方案化疗联合吉非替尼或安慰剂的疗效。结果显示，两组pCR率相差4.57%（P=0.44），总缓解率相差5.96%（P=0.45），均无显著差异。但联合吉非替尼组中，三阴性乳腺癌的pCR率显著高于非三阴性乳腺癌（P=0.03）。
) T* V* ~; i1 V2 A# }: R& e美国的一项Ⅱ期非开放单组随机临床研究探索了厄罗洛尼联合化疗新辅助治疗三阴性乳腺癌的疗效，以pCR作为评价标准。该试验已得出一些阳性结果，但是，单组的无对照研究可能很难说明到底是哪种药物或是哪几种药物的联合使患者获益。

靶点3 血管生成：贝伐珠单抗仍缺乏足够证据

大量研究已经证实，血管生成是乳腺癌发生发展中具有十分重要的作用，基底细胞样乳腺癌的生物标志CK 5/6与VEGF的表达显著相关，并且三阴性乳腺癌及基底细胞样乳腺癌存在一个特征性的表现：肾小球样微血管增生。这为三阴性乳腺癌患者抗血管生成药物应用治疗提供理论依据，抗VEGF治疗可能对三阴性乳腺癌有效。
乳腺癌中表达大量血管生成因子，而其中最主要的是VEGF家族成员。贝伐珠单抗是重组的人源性单克隆抗体，可于VEGF结合，阻止VEGF与血管内皮细胞上的VEGF受体结合，从而抑制VEGF调控信号通路，进而抑制血管生成。无论单药使用或是联合化疗，贝伐珠单抗的疗效已在多种实体肿瘤中已经得到证实，包括乳腺癌。
( J8 }& E1 q" B近几年E2100、AVADO以及RIBBON-1Ⅲ期临床试验研究的结果奠定了贝伐珠单抗在转移性乳腺癌治疗中的重要地位。进一步对其中三阴性乳腺癌患者进行亚组分析也得出令人惊喜的结论。E2100试验（763例）的233例三阴性乳腺癌患者，多西他赛联合贝伐珠单抗组PFS较多西他赛单药组显著延长。而AVADO试验的167例（22%）三阴性乳腺癌患者，化疗联合贝伐珠单抗可使PFS由6.0个月上升至8.1个月。另一项RIBBON-1试验中，贝伐珠单抗无论联合卡培他滨，还是紫杉醇/表柔比星，患者PFS均显著延长（表3）。近期发表的Meta分析综合以上三项临床研究结果，发现对于三阴性乳腺癌患者，贝伐珠单抗可显著延长患者PFS（HR=0.63，95%CI 0.52~0.76）。然而令人遗憾的是，在OS方面，贝伐珠单抗对三阴性乳腺癌仍未显示出优势。
今年ASCO年会上公布了RIBBON-2试验三阴性乳腺癌亚组分析结果。684例入组患者中159例（23%）为三阴性乳腺癌，其中化疗联合贝伐珠单抗组中位PFS较化疗组显著延长（6.0个月 vs. 2.7个月，HR=0.494,P=0.0006），中位OS有延长的趋势（17.9个月 vs.12.6个月，HR=0.624,P=0.0534）。
为进一步评价贝伐珠单抗在三阴性乳腺癌中的疗效，还有多项临床研究在进行中。CALGB 40603试验入组对象为新辅助治疗的三阴性乳腺癌患者，而BEATRICE试验旨在评价贝伐珠单抗联合化疗在三阴性乳腺癌术后的一线辅助治疗中的疗效。

# _1 c  |5 ?. ~) \

; j& J9 |: K8 _0 B' z: U9 N必须说明的是，我们至今仍缺乏足够的数据支持前文所提到的假说，即三阴性乳腺癌患者对抗VEGF治疗更加敏感。而贝伐珠单抗最大的治疗优势可能在转移灶脉管系统建立前，仅存在微转移时，也就类似于曲妥珠单抗单药维持治疗HER2阳性乳腺癌1~2年，因此，贝伐珠单抗作为细胞抑制剂进行单药维持治疗，可能延长三阴性乳腺癌患者的PFS。
8 z+ [. _; n$ y, j' c' z
靶点4 蛋白激酶
9 s4 _8 `. y, J0 X2 e
由于三阴性乳腺癌具有高增殖性的特征，因此抑制增殖信号通路可能会对这类乳腺癌有效。增殖信号如细胞因子、激素或生长因子等可通过激活相应受体，启动信号转导途径，蛋白激酶通过磷酸化作用可引起一系列酶链反应，最终引起基因表达的改变。蛋白激酶在增殖信号通路中起重要作用，但是在许多癌细胞中都往往发生突变或呈过表达，这就为治疗提供了可能的靶点。已有的体外研究显示出一些小分子酪氨酸激酶，如EGFR、激酶插入区受体（KDR，又称为VEGFR2），可能成为三阴性乳腺癌的治疗靶点。并非所有的酪氨酸激酶对三阴性乳腺癌发展都起促进作用，使之成为潜在的治疗靶点。例如，尽管大部分三阴性乳腺癌在转录水平高表达C-Kit，但KIT基因突变在乳腺癌中却极少见，使得伊马替尼无法成为治疗三阴性乳腺癌的靶向药物。

8 D6 D, ]9 n2 E9 ^  h) d, }
2 m* ~  B- \5 N& K; n* \. ]  f达沙替尼开展初步探索
体外研究显示，Src抑制剂对于三阴性乳腺癌较其他亚型可能更有效。达沙替尼是口服的小分子多靶点激酶抑制剂，可同时作用于Src和abl蛋白，已被美国FDA批准用于慢性髓细胞性白血病和费城染色体阳性急性淋巴细胞性白血病。为将其用于实体瘤的治疗，Huang等选取了乳腺癌、肺癌和卵巢癌等23种实体瘤细胞株进行了临床前实验，找出预测达沙替尼敏感性的6个分子标志：EphrinA3受体、小窝蛋白1（CAV1）、CAV2、膜联蛋白A1（ANXA1），聚合酶Ⅰ、转录释放因子（PTRF）及IGF结合蛋白2（IGFBP2）。并证实这6个蛋白参与编码已知的SRC家族激酶底物或参与下游信号传导通路。而三阴性乳腺癌表达谱与这6个特异的分子标记发生重叠。为了验证达沙替尼对三阴性乳腺癌的客观有效率，已开展了达沙替尼治疗晚期三阴性乳腺癌的临床试验。

靶点5 TRAIL诱导凋亡

肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体（TRAIL）与肿瘤坏死因子家族成员序列具有同源性。当TRAIL与受体DR4和DR5结合后，可启动信号转导，选择性地诱导肿瘤细胞凋亡，而对正常细胞毒性小或无损伤。但正常细胞如何逃逸TRAIL杀伤作用的机制还未完全明确。
有研究表明，大多数人乳腺癌细胞株对TRAIL介导的凋亡不敏感。但是，当Rahman等对20个乳腺癌细胞株进行实验时，发现其中11个三阴性乳腺癌细胞株中有8个细胞株对TRAIL介导的凋亡敏感。其中8个被诱导凋亡的细胞株都表达vimentin等间叶源性标志，而另外3个耐药细胞株却表达E-cadherin等上皮源性标志。然而，用RNA干扰抑制vimentin或E-cadherin并不能改变其各自对TRAIL介导的细胞凋亡的敏感性。这表明这些蛋白质很可能仅仅是识别不同敏感性的标志，而并非根本的决定因素。
3 b5 d0 ~6 `3 a虽然引起这些研究结果的机制尚不明确，但可以得出这样的结论：表达间叶源性分子标记的三阴性乳腺癌可能会从TRAIL诱导的细胞凋亡治疗中受益，这可能是由于不同的信号传导通路引起的区别。

靶点6 其他的信号传导通路

有研究显示三阴性乳腺癌过表达αβ晶体蛋白，该蛋白是一种热休克蛋白，其主要的功能是作为一种肽链分子装配的陪伴蛋白抑制变性蛋白质的聚集。
" D  G# v1 x. C. _Moyano等的研究发现αβ晶体蛋白过表达通过调节ERK1/2蛋白稳定性导致MEK-ERK通路保持活性，而使不依赖EGF的细胞迁移而增加其侵袭性。进一步研究发现，MEK抑制剂能够抑制αβ晶体蛋白过表达的腺泡细胞增殖并且恢复其极性。
; f, }: I: i7 i' |+ g1 J8 c) |这说明三阴性乳腺癌中的一部分过表达αβ晶体蛋白的患者可能从MEK-ERK抑制剂中受益，而非通过抑制的EGFR。虽然尚无针对性的临床研究，但研发抑制增殖信号通路的药物会对三阴性乳腺癌有效。

凡德他尼既有EGFR、又有VEGFR靶点，但在晚期乳腺癌的治疗中有效率跟安慰剂差不多。如果专门用在三阴乳腺癌是否疗效会好些呢？

其实三阴靶向药比较有可能的就是阿瓦斯丁加化疗，因为曾经写入过美国和英国指南，但现在没有了，理由是没有提高生存率，只是提高无进展生存期，欧盟还在用，理由是生存率的影响因素太多了。国外论坛有人说三阴中有一个亚型对阿瓦斯丁加化疗很有效，有些用了的人能过5年