NCCN 胰腺癌临床实践指南2020.1版

目录

引言

胰腺癌的诊断管理和可切除性评估应在有丰富经验的胰腺癌中心进行适当的影像学检查后由多学科团队讨论来决策。

临床疑似胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张证据患者的检查（PANC-1）

脚注：
a.理想情况下，多学科会诊团队的成员应包括来自影像诊断科、介入内镜科、肿瘤内科、肿瘤放射科、外科、病理科、老年医学科和姑息治疗科的专家。考虑请注册营养师会诊。参见NCCN老年人肿瘤指南和NCCN姑息治疗指南。
b.行超声内镜（EUS）以明确受累的原发部位；如果有临床指征，行超声内镜引导下活检。
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
d.对于高危患者，在行胰腺CT后，可考虑行PET/CT扫描以发现胰腺以外的转移灶。PET/CT扫描不能代替高质量的增强CT。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。

可切除胰腺癌的检查和治疗（PANC-2）

脚注：
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
k.高风险特征包括影像学检查结果、CA 199水平非常高、大的原发肿瘤、大的区域淋巴结、体重大幅度下降、极度疼痛。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
m.支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。关于可接受的辅助治疗方案选项，请参见化疗原则（PANC-F）。有时包括序贯放化疗，见放疗原则（PANC-G）。大部分的NCCN成员机构首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。
n.CA 19-9水平升高不一定表示癌症或晚期肿瘤。胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻、良性或恶性病变都可能引起CA 19-9水平升高。此外，CA 19-9在Lewis抗原阴性的患者中无法被检测出来（见讨论）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
p.推荐行芯针活检，如果可能，获取足够的组织用于可能进行的辅助检查。

临界可切除且无转移的治疗（PANC-3）

脚注：
c.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
m.支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。关于可接受的辅助治疗方案选项，请参见化疗原则（PANC-F）。有时包括序贯放化疗，见放疗原则（PANC-G）。大部分的NCCN成员机构首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。
n.CA 19-9水平升高不一定表示癌症或晚期肿瘤。胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻、良性或恶性病变都可能引起CA 19-9水平升高。此外，CA 19-9在Lewis抗原阴性的患者中无法被检测出来（见讨论）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
p.推荐行芯针活检，如果可能，获取足够的组织用于可能进行的辅助检查。

手术时处于局部晚期的治疗（PANC-4）

脚注：
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.见肿瘤可切除性的判定标准（PANC-C）。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。

术后辅助治疗（PANC-5）

脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
q.见系统性原则（PANC-F）。
r.对于已经从手术中充分康复的患者，应接受辅助治疗；辅助治疗应在术后12周内开始。如果系统性化疗早于放化疗，则应在每种治疗方法结束后行影像学检查重新分期。
s.见放疗原则（PANC-G）。
t.对于接受过新辅助放化疗或新辅助化疗的患者，在术后和多学科会诊后可能有指征接受额外的化疗（或放化疗[如果新辅助治疗方案中不含放疗]。辅助治疗方案的选择取决于对新辅助治疗的疗效和其它临床考虑。
u.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。

局部晚期（PANC-6,7）

PANC-6
局部晚期患者的检查

脚注：
e.见支架管理原则（PANC-B）。
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
l.见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
v.超声内镜引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）和芯针活检首选在有多学科专家团队的中心进行。如果经超声内镜引导活检行不通，可采用CT引导下活检。
w.除非在腹腔镜手术或剖腹手术时行胆道旁路手术。

PANC-7
局部晚期患者的一线治疗和二线治疗

脚注：
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
j.病理分析：见手术切除的原则（PANC-D）和病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
w.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。
z.根据指征行腹腔镜探查以评估远处转移。
aa.放化疗应仅用于在接受系统性化疗期间没有出现远处转移的患者。
bb.基于LAP-07试验的数据，在吉西他滨单药治疗后额外接受常规放化疗并没有明确的生存获益。放化疗可能改善局部控制和延缓再次启动治疗的需要。(Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al. Effect of chemoradiotherapy vs chemotherapy on survival in patients with locally advanced pancreatic cancer controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib: The LAP07 randomized clinical trial. Jama 2016; 315(17): 1844-1853.)
cc.如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有丰富经验的胰腺癌中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。

远处转移患者的一线治疗和维持治疗（PANC-8）

脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
w.除非在腹腔镜手术或剖腹手术时行胆道旁路手术。
x.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。

远处转移患者的二线治疗（PANC-9）

脚注：
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
x.定义为：ECOG 0-1且获得良好的胆道引流和充分的营养支持；如果考虑接受“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案化疗，则ECOG 0-2。
y.根据指征行连续的影像学检查以评估肿瘤对治疗的反应。见诊断、影像学检查和分期原则（PANC-A）。

切除后局部复发的治疗（PANC-10）

脚注：
f.所有确诊胰腺癌的患者，都推荐采用适用于检查遗传性癌症综合征的综合性基因组合进行胚系突变检测；对于那些致病性突变检测呈阳性的患者或者有癌症（尤其是胰腺癌）家族史（无论突变状况如何）的患者，都建议行遗传咨询。Okur V, Chung WK. The impact of hereditary cancer gene panels on clinical care and lessons learned. Cold Spring Harb Mol Case Stud 2017;3(6):a002154. 参见“讨论”和《 NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.对于适合接受抗肿瘤治疗的局部晚期/远处转移胰腺癌患者，推荐行肿瘤/体系突变谱检测，以发现一些不常见的突变。考虑进行一些特定的可靶向治疗的体细胞基因突变（actionable mutation）检查，包括但不限于：融合（ALK, NRG1, NTRK, ROS1）、突变（BRAF, BRCA1/2, HER2, KRAS, PALB2)）和错配修复（MMR）缺陷（通过IHC、PCR或NGS法检测肿瘤）。优选在肿瘤组织上进行检测；然而，如果无法进行肿瘤组织检测，可以考虑进行cfDNA检测。参见“讨论”。
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
s.见放疗原则（PANC-G）。
u.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
dd.最好仅用于一般状况维持良好的患者。
ee.关于孤立肺转移治疗的更多信息，参见“讨论”。

切除后远处转移的治疗（PANC-11）

脚注：
o.见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
q.见系统性治疗原则（PANC-F）。
dd.最好仅用于一般状况维持良好的患者。
ee.关于孤立肺转移治疗的更多信息，参见“讨论”。

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诊断、影像学检查和分期（PANC-A）

PANC-A,1/8
诊断、影像学检查和分期原则

●胰腺癌的诊断管理和可切除性评估应在有丰富经验的胰腺癌中心经多学科团队会诊并根据适当的高质量影像学检查评估肿瘤范围的基础上得出。胰腺癌切除术应该在每年至少完成15-20例胰腺切除手术的医疗机构施行。
●在发现病情时（即使已经进行标准的CT检查；最好距手术4周内）以及进行新辅助治疗后都要进行高质量的胰腺专用的影像学检查，以提供充分分期和可切除性评估所需的数据。如果可能，影像学检查应该在放置支架前进行。
●影像学检查应包括腹部的胰腺专用CT（首选）或MRI平扫加增强扫描。
►多排螺旋CT(MDCT)血管造影术，采用双期胰腺扫描方案、采集对比剂增强的胰腺期和门静脉期图像，以获取薄层的、最好是亚毫米水平轴位影像数据，是检测胰腺病变的首选影像学工具。a扫描的范围可以根据各机构的偏好扩大到覆盖胸部和盆腔，从而获取完整的分期信息。后处理方法首选多平面重建，因为它可以精确地评估原发肿痛和肠系膜血管的关系，还可以检测亚厘米级转移灶。胰腺腺癌MDCT扫描方案见 PANC-A（3/8）。
►MRI是最常用的一种解决问题的工具，尤其是用于界定CT不确定的肝脏病变和当疑似胰腺肿瘤而在CT上未能显示或当不能使用对比剂进行CT增强检查时（如已知有严重碘静脉注射对比剂过敏的病例）。许多医院以及影像中心优选MDCT作为主要的影像学检查工具，主要是由于与CT相比，MRI花费更高且缺乏普及性。胰腺腺癌MRI扫描方案见 PANC-A（4/8）。
●可切除状态的判定应该在使用胰腺专用的影像学检查完善分期后，经多学科会议/讨论达成一致意见。首选使用放射影像分期报告模板，以确保全面的评估和报告理想分期必要的所有影像标准，这会有助于治疗决策的制定。a见胰腺癌放射影像学报告模板（5/8）。

参考文献：
a.Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.


PANC-A,2/8
诊断、影像学检查和分期原则（续）

●PET/CT（不静脉注射碘对比剂）扫描的作用尚不明确。上述提到的静脉注射对比剂的诊断性CT或MRI与功能性PET成像相结合可根据不同机构的偏好使用。高危患者b可在常规的胰腺CT后考虑进行 PET/CT检查，以发现胰腺外转移病灶。但并不能替代高质量的使用对比剂的增强CT。
●EUS不建议作为常规分期工具。在一些特定的情况下，EUS可以作为CT分期的补充。
●对于可切除的胰腺癌，超声内镜引导下细针穿刺抽吸/细针穿刺活检（EUS-FNA/FNB）优于CT引导下FNA，因为EUS-FNA/FNB比经皮穿刺的方式有更好的诊断率、安全性以及更低的腹膜种植潜在风险。不需要在手术前进行活检证明是恶性病变，而当临床上高度怀疑胰腺癌时，不应因为非诊断性的活检而推迟手术。
●一些医疗机构在手术或放化疗前、或选择性地在一些存在播散转移高风险的患者b中使用腹腔镜诊断分期以除外影像学未能发现的转移灶（特别是胰体尾癌）。术中超声可用作腹腔镜分期期间的辅助诊断工具。
●腹腔镜或开腹手术进行腹腔冲洗的细胞学阳性等同于M1期。如果这个患者已经进行了手术切除，他或她应该按照MI期进行治疗。
●对于局部晚期/远处转移的患者，专家组推荐对已知存在的病灶行连续的CT平扫加增强扫描（常规单一门静脉期或如果仍计划手术应采用专门的胰腺扫描方案）或MRI平扫加增强扫描以确定治疗的获益。然而，已发现在一些患者中未观察到疾病进展的影像学证据而临床上却显示疾病进展。
●最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策。（参考文献见“讨论”）

脚注：
b.高危患者的指征可能包括病灶临界可切除、CA199显著升高、大的原发肿瘤或大的区域淋巴结。

PANC-A,3/8
胰腺癌MDCT扫描方案

脚注：
c.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.

PANC-A,4/8
胰腺癌MRI扫描方案

脚注：
d.Sheridan MB, Ward J, Guthrie JA, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging and dual-phase helical CT in the preoperative assessment of suspected pancreatic cancer: a comparative study with receiver operating characteristic analysis. AJR Am J Roentgenol 1999 Sep;173 (3):583-90.
e.对于有肾功能衰竭或存在使用静脉用钆对比剂禁忌症的患者，如果同时存在严重的碘对比剂过敏而不能行增强CT检查，可行MRI平扫。

PANC-A,5/8
胰腺癌放射影像学报告模板：形态学评估

脚注：
c.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.

PANC-A,6/8
胰腺癌放射影像学报告模板：动脉评估

脚注：
c.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.

PANC-A,7/8
胰腺癌放射影像学报告模板：静脉评估

脚注：
c.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.

PANC-A,8/8
胰腺癌放射影像学报告模板：胰腺外评估

脚注：
c.改编自：Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.

支架管理的原则（PANC-B）

●在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。
●首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。
●支架应尽可能短。
●自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。
●对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。
●如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。

可切除状态的定义标准（PANC-C）

PANC-C,1/2
诊断时可切除状态的定义标准

●可切除状况的决策，应在多学科会议/讨论上达成一致意见。

脚注：
a.Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement  of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology 2014 Jan; 270(1):248-260.
b.实体肿瘤的包绕可能被胰周血管周围脂肪的密度增高的模糊索条影替代（通常见于新辅助治疗后）；这一发现应在分期扫描及随访复查扫描报告中注明。
c.如果有远处转移（包括非区域性淋巴结转移），无论解剖学可切除性如何，都意味着不应进行直接切除。

PANC-C,2/2
新辅助治疗后的切除标准a-f

●可切除状况的决策，应在多学科会议/讨论上达成一致意见。
●我们对于新辅助治疗价值的理解正在逐渐发展当中。医疗技术正在往扩大切除范围的方向发展，但我们仍不清楚这是否可以提高治愈率。

新辅助治疗后：
●只有在没有转移性疾病证据的情况下才可以考虑切除。
●可观察到血管周围软组织轻微增加，但单一观察到这种表现不能代表就是手术探查的禁忌症。
●对于在新辅助治疗过程中出现明确局部进展的患者，只有在多学科会议上仔细讨论后才能进行手术探查，因为其对侵袭性肿瘤生物学可能产生影响。
●对于疾病初始表现为可切除或临界可切除（BR）的患者，如果糖类抗原（CA）19-9至少稳定或已经降低并且影像学检查结果未显示有明显进展，则应进行手术探查。
●对于肿瘤临界可切除的患者，如果SMV/PV受累或有血栓，只要有合适的专利血管可以在受累部位的近端和远端进行血管重建，就可能可以进行手术探查。
►对于累及胰头/钩突、SMA/CHA/变异的动脉解剖结构（置换的右肝动脉[RHA]或CHA、CA、胃十二指肠动脉[GDA]或主动脉）周围的软组织轻度增加的临界可切除肿瘤，如果临床上其它表现改善（即体力状态、疼痛、早饱、体重/营养状况改善），则不应被视为手术探查的禁忌症。
●对于患有局部晚期疾病（LAD）的患者，如果CA 19-9水平下降> 50％且临床症状改善（即体力状态、疼痛、早饱、体重/营养改善），指示对治疗有效，则应考虑进行手术探查切除。对于LAD，应告知患者长期获益（即治愈机会）尚不清楚。所有LAD病例应都在高度专业的中心进行处理。
●请注意：对于所有临床分期的患者，尽管CA 19-9急剧下降，影像学检查结果似乎都可能表现为处于稳定状态。

脚注：
a.Ferrone CR, Marchegiani G, Hong TS, et al. Radiological and surgical implications of neoadjuvant treatment with FOLFIRINOX for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):12-7.
b.Macedo FI, Ryon E, Maithel SK, et al. Survival outcomes associated with clinical and pathological response following neoadjuvant FOLFIRINOX or gemcitabine/nab-paclitaxel chemotherapy in resected pancreatic cancer. Ann Surg. 2019 Sep;270(3): 400-413.
c.Tsai S, George B, Wittmann D, et al. Importance of normalization of CA19-9 levels following neoadjuvant therapy in patients with localized pancreatic cancer. Ann Surg. 2018 Oct 11. [Epub ahead of print]
d.Michelakos T, Pergolini I, Castillo CF, et al. Predictors of resectability and survival in patients with borderline and locally advanced pancreatic cancer who underwent neoadjuvant treatment with FOLFIRINOX. Ann Surg. 2019 Apr;269(4):733-740.
e.Truty MJ, Kendrick ML, Nagorney DM, et al. Factors predicting response, perioperative outcomes, and survival following total neoadjuvant therapy for borderline/locally advanced pancreatic cancer. Ann Surg. 2019 Apr 5. [Epub ahead of print]
f.Gilbert JW, Wolpin B, Clancy T, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: conceptual evolution and current approach to image-based classification. Ann Oncol.2017 Sep 1;28(9):2067-2076.

手术切除的原则（PANC-D）

PANC-D,1/2
一般原则和胰十二指肠切除术

胰腺腺癌手术的目标是包括原发肿瘤和区域淋巴结在内的根治性切除。应仔细进行术中分期，排除腹膜、肝脏和远处淋巴结转移，原发肿瘤的切除应仅在没有远处转移的情况下施行。手术应高效完成，优化生活质量和费用。需要采取的术式是基于原发肿瘤的位置及其与血管的关系。因此，胰腺CT对于术前计划的制定是至关重要的。

考虑行胰颈和胆管和冰冻切片分析。为了避免可能因为烧灼伪影混淆冰冻切片，手术时选取距离横切边缘约5mm位置的冰冻切片来评估胰颈和胆管。如果肿瘤位于切缘5mm以内，则应考虑进一步切除胰腺和胆管以确保肿瘤和切缘之间至少有5mm的间隙。

对于胰头部和钩突部癌，需要行胰十二指肠切除术（Whipple手术）。对于胰体部和胰尾部癌，进行全胰切除术，行远侧胰腺连同脾脏的整块切除。

胰十二指肠切除术（Whipple手术）
胰腺癌手术探查的目的是达到R0切除,因为切缘阳性与长期生存差显著相关。1,2要达到切缘阴性必须在手术中对病变周围的血管进行细致解剖，认识到是否需要进行血管切除和(或)重建，以及需要联合切除其他器官的可能。但由于肿瘤的生物学行为,即便最细致的手术也可能无法达到RO切除。
●胰头病变的内侧切除最好从钩突侧完全游离门静脉和肠系膜上静脉（如果没有肿瘤浸润的证据）。对肠系膜上动脉的侧方、后方、前方进行骨骼化至外膜，可以最大限度切除钩突和保证径向切缘。3,4
●术前影像未发现明确静脉闭塞，为达到R0切除而进行静脉侧壁切除修补或门静脉及SMV切除重建是可行的，但这种情况往往在切断胰颈后才能发现。病灶贴附门静脉侧壁的情况并不少见，尽可能小心解剖使静脉与胰头分离。通常无法鉴别肿瘤导致的纤维增生组织与血管壁受侵。但如果怀疑肿瘤浸润，数据支持采用更为积极的方式进行部分或完全静脉切除。
●尽管对于动脉切除需要进一步研究，但在仔细选择的部分人群中恰当地使用这种技术可能是合理的。

参考文献：
[1].Bilimoria KY, Talamonti MS, Sener SF, et al. Effect of hospital volume on margin status after pancreaticoduodenectomy for cancer. J Am Coll Surg Oct 2008;207(4):510-519.
[2].Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg Nov 2006;10(9):1199-1210; discussion 1210-1191.
[3].Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer Jul-Aug 2002;26(4):176-275.
[4].Nakeeb A, Lillemoe KD, Grosfeld JL. Surgical techniques for pancreatic cancer. Minerva Chir Apr 2004;59(2):151-163.

PANC-D,2/2
远侧胰腺连同脾脏整块切除；胰颈癌的处理

远侧胰腺连同脾脏整块切除
胰腺左侧切除的目的与胰十二指肠切除术相同，但由于大部分胰腺左侧肿瘤在发现时分期更晚，因此切除目的往往难以实现。建议根据临床指征，行肾上腺前方平面切除或左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的整块切除。
●胰体尾腺癌的远端胰腺R0切除常需要联合脏器整块切除，有高达40%的患者不仅仅只做了脾切除。5,6
●类似于胰十二指肠切除术(Whipple手术），如果能达到肿瘤的根治，血管侧壁修补、静脉切除和重建以及骨骼化腹腔干和肠系膜上动脉至外膜水平，也是必要的。5,7
●胰体尾癌不推荐保脾手术。

胰颈癌的处理
胰腺颈部的腺癌尤其难以控制。胰颈癌位于肠系膜上静脉和门静脉的前方。根据侵犯的范围，可能需要行延伸至SMV左侧的胰十二指肠切除术（扩大的胰十二指肠切除术）、延伸至SMV右侧的远侧胰腺切除术（扩大的远侧胰腺切除术）或全胰切除术以获得R0切除。8

在手术前往往不能确定精确的侵犯范围。因此，术中需要进行复杂的决策，外科医生必须要预见到这一点。由于胰颈癌患者SMV/PV经常受侵，以至于手术更加复杂。8,9对胰颈癌进行手术的外科医生必须预测到可能的SMV/PV受累并做好相应处理的准备。

参考文献：
[5].Shoup M, Conlon KC, Klimstra D, at al. Is extended resection for adenocarcinoma of the body or tail of the pancreas justified? J Gastro Surg Dec 2003;7(8):946-952; discussion 952.
[6].Christein JD, Kendrick ML, Iqbal CW, et al. Distal pancreatectomy for resectable adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. J Gastrointest Surg Sep-Oct 2005;9(7):922-927.
[7].Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg Feb 2007;204(2):244-249.
[8].Hirono S, Kawai M, Okada K, et al. Pancreatic neck cancer has specific and oncologic characteristics regarding portal vein invasion and lymph node metastasis. Surgery. 2016 Feb;159(2):426-40.
[9].Strasberg SM, Sanchez LA, Hawkins WG, et al. Resection of tumors of the neck of the pancreas with venous invasion: the “Whipple at the Splenic Artery (WATSA)” procedure. J Gastrointest Surg 2012 May;16(5):1048-54.

病理分析：标本定位、组织切片和报告（PANC-E）

PANC-E,1/4
Whipple标本

胰腺标本病理分析的主要目的是通过评估标本的类型、级别、大小和肿瘤范围，以确定肿瘤的病理分期。

Whipple标本
●标本定位
►标本定位和染墨标记需要病理医生以及外科医生共同完成，因为这有助于准确评估肿瘤的大小和范围。外科医生和病理医生应直接沟通，以确定标本正确的定位并确认切缘，或者外科医生应以容易理解和记录的方法确定重要的切缘（如：写在病理申请单上）；例如：应标记肠系膜上静脉、肠系膜上动脉的近切缘和远切缘以及胆管的切缘。
●切缘
►切缘的定义和命名的一致性对于准确报告至关重要
◊肠系膜上动脉（SMA）（腹膜后/钩突）切缘：最重要的切缘是紧邻的肠系膜上动脉近端的3～4cm的软组织。此切缘通常被称为“腹膜后切缘”或“后切缘”，但也被称为“钩突切缘”或“肠系膜切缘”。根据它在标本上的位置，近来这个切缘已被称作“肠系膜上动脉切缘”。纵切面比横切面能更清楚地表明肿瘤与切缘的毗邻关系。简单的触诊就可以帮助引导病理医生沿着SMA切缘来选择取材的最佳位置。
◊胰腺后侧切缘：该切缘在与钩突切缘相邻的胰头后尾侧，被覆疏松结缔组织。切缘的纵切面比切缘的横切面能更清楚地显示是否受侵。在某些情况下这个切缘可能与SMA切缘在同一平面。
◊门静脉沟槽切缘：这是门静脉通过胰头后内侧的光滑沟槽。切缘的纵切面比切缘的横切面能更清楚地显示是否被肿瘤累及，也能发现从切缘到肿瘤的距离。与后侧切緣相同，在某些情况下，静脉沟切缘可能包含在SMA切片的同一部分。
◊门静脉切缘：如果手术标本上有部分或全部切除的静脉则应对其单独标记。静脉的近端和远端切缘应分别以近端门静脉切缘和远端门静脉切缘分别取材。对于确定肿瘤侵犯静脉壁情况的切面部分也应取材。如果可行的话,取材切面应该有全层静脉壁证明肿瘤浸润的深度，因为已经证实这对预后有预测价值。1
◊胰颈部（横断）切缘：这是整个胰颈部横断的切面。这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。
◊胆管切缘：这是胆管断端的横切面。这个切面应该在结扎胆管上取材，这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。
►Whipple标本的其它切缘分析包括：近端和远端肠道切缘（横切面）和前侧切缘(表面部分)。前侧切缘并不是一个真正的切缘，但对该切缘的定位和阳性报告可能预示着局部复发的危险，因此，在所有标本中都应报告。2-5
►总的来说，这些胰腺组织表面构成了环周的切缘。用不同颜色墨水标记各种切缘有利于在显微镜下识别。

PANC-E,2/4
远侧胰腺切除

●组织切片
►病理组织切片的方法是根据肿瘤特性决定的，但也受不同中心的习惯、专业知识和经验的影响。切片的选择包括轴向、2片或多片以及垂直切片。一些病理学专家通过沿胆管和胰管的放置探针，二等分胰腺标本，然后沿着胰腺的每一半连续切片。
►轴向切片提供了肿瘤中心相对于壶腹、胆管、十二指肠、胰腺和上述提到的所有胰腺周围组织的全面评估。
►目前，尚无对 Whipple术后的标本进行切片的确切方法。标本切片最重要的是清楚和准确地评价切缘。
►目前对于胰腺癌切除标本切缘多少为充分仍不明确。切缘的标准定义有助于对手术后患者选择何种辅助治疗进行更好的分类。例如,如果切缘小于1mm会导致局部复发率明显升高，患者术前未接受放疗的情况下，则强烈考虑要行术后辅助放疗（RT）。所有上述提到的切缘与肿瘤的距离应该以毫米为单位报告，以便前瞻积累这些重要数据用于将来的研究。
►与标本整块切除的邻近器官需要连续切片，不仅评价直接侵犯范围，也能检查转移病灶。需要一张切片证明肿瘤对器官的直接侵犯和/或独立的转移灶。

胰体尾切除（远侧胰腺切除术）
●胰腺远端切除（左侧切除）需要评价胰腺周围软组织以及胰颈部切缘。另外，应该记录脾血管的受累情况和重点确认脾脏的侵犯情况，因为肿瘤直接侵犯意味着病理分期为pT3。
●切缘定义如下：
►胰腺近端（横断）切缘：需要一个沿胰体横断面的完整切面。这部分应该以切缘朝上放置在取材盒中，最初的切面代表真正的手术切缘。应该有不止一个组织块。
►前（头侧）胰周（周围）表面：此面展示了肿瘤与前或头侧胰腺周围软组织之间的关系，如果肉眼切缘阳性则选取有代表性的切面即可。否则需要紧邻肿瘤充分取材，来确定切缘阴性；取材的具体数目取决于大体侵犯的程度。
►后（尾侧）胰周（周围）切缘：此切缘展示了肿瘤与后/尾侧胰腺周围软组织之间的关系，如果肉眼切缘阳性则选取有代表性的切面即可。否则需要紧邻肿瘤充分取材，来确定切缘阴性；取材的具体数目取决于大体侵犯的程度。

PANC-D,3/4
病理报告

●NCCN胰腺癌专家组目前支持美国病理学家协会（CAP）的病理报告纲要。纲要包括CAP推荐的胰腺癌标本的简要分析。除了标准的TNM分期，还包括胰腺癌病程中影响预后的其他因素。6,7
●治疗的效果应由病理科医生进行评估并报告，因为肿瘤的生存力可能会影响术后治疗选择。有关病理分析的更多信息，请参阅CAP癌症协议中的胰腺癌模板。(Branton P, et al. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Exocrine Pancreas. College of American Pathologists. Cancer Protocol Templates; 2016.)

标本类型
●肿瘤大小（通过仔细测量大体标本得到肿瘤最大径[cm]）
●组织学分级（G[x-4]）
●原发性肿瘤侵袭范围（T[x-4]）
●区域淋巴结（N[x-1]）a
►#淋巴结总数
►#淋巴结转移数目
●转移（M[0-1]）
●切缘：（应定义是否侵犯以及测量肿瘤距离切缘的距离[mm]）
►Whipple手术
◊肠系膜上动脉（腹膜后/沟突）切缘
◊胰腺后侧切缘
◊胰腺肠系膜上静脉沟槽切缘
◊胰颈（横断）切缘
◊胆管切缘
◊空肠切缘
◊胰腺前侧切缘
►胰体尾切除：
◊近端胰腺（橫断）切缘
◊前（头侧）胰周（环周）表面（可选）
◊后（尾侧）胰周（环周）切缘
●淋巴（小管道）侵犯（L）
●血管（大血管）侵犯（V）
●神经浸润（P）
●其它病理结果
►胰腺上皮内瘤变
►慢性胰腺炎
最终分期：G,T,N,M,L,V,P

脚注：
a.应尽一切努力找出胰腺手术切除标本内所有区域淋巴结（见讨论）。

PANC-E,4/4
参考文献

---

系统性治疗原则（PANC-F）

PANC-F,1/8
一般原则和新辅助治疗

一般原则
●全身治疗用于所有分期阶段的胰腺癌。全身治疗包括新辅助治疗（可切除或临界可切除）、辅助治疗和局部晚期、转移性以及复发性疾病的一线治疗和后续治疗。
●应在全身治疗开始前与患者讨论治疗的目标，强烈鼓励入组临床试验。
●有必要在化疗期间对患者进行严密随访。
●对于包括放疗或放化疗的方案，有关放疗实施的更多细节（包括建议采用的技术和剂量），请参阅放射治疗原则（PANC-G）。
●老年患者治疗的优化，请参阅NCCN老年人肿瘤指南。

新辅助治疗（可切除/临界可切除的胰腺癌）
●支持优先选择的特定新辅助化疗方案的证据有限，临床实践中化疗和放化疗的使用方案各不相同。有时包括序贯放化疗。当考虑行新辅助治疗时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心会诊讨论。如果建议行新辅助治疗，当条件允许时，首选在有丰富经验的胰腺癌中心接受新辅助治疗或在其指导下接受新辅助治疗。鼓励参加临床试验。

脚注：
a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。

PANC-F,2/8
辅助治疗

辅助治疗
●CONKO 001研究显示：对于可切除胰腺癌患者，术后接受吉西他滨的辅助化疗相对于观察组能显著改善患者无病生存期和总生存期。1
●ESPAC-3研究结果显示，术后接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助治疗与接受吉西他滨辅助治疗相比，总生存无显著差异。接受“5-FU/亚叶酸钙”方案辅助化疗组和接受吉西他滨辅助化疗组的中位生存时间分别为23.0个月和23.6个月。2
●来自ESPAC-4研究的数据支持“吉西他滨联合卡培他滨（1660 mg/m2/d，d1-21，q4w）”方案对比单独使用吉西他滨具有优越性（HR 0.82；95％CI 0.68，0.98；P =.032）。3
●RTOG97-04研究比较了在放化疗之前和之后使用5-FU和使用吉西他滨作为术后辅助治疗的效果，结果无显著差异。4
●辅助治疗方案仅适用于先前未接受术前新辅助化疗的患者。对于那些接受过新辅助化疗的患者，辅助治疗方案应根据其对新辅助治疗的反应和其它临床考虑进行选择。

脚注：
a.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。

PANC-F,3/8
局部晚期胰腺癌的一线治疗

局部晚期胰腺癌（一线治疗）

脚注：
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
d.“FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX”和“吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇”方案用于局部晚期胰腺癌患者的推荐是基于来自转移性胰腺癌患者的随机试验的推断。
e.由于这个方案存在高毒性，常常略去微量泵入5-FU。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。
h.基于LAP-07试验的数据，吉西他滨单药治疗后额外进行传统的放化疗并没有明显的生存获益。放化疗可能改善局部控制和推迟重新开始接受治疗的需要。16
i.如果患者出现难于控制的疼痛或局部阻塞症状，则可能首选先开始接受放化疗或SBRT。见放射治疗原则（PANC-G）。

PANC-F,4/8
远处转移胰腺癌的一线治疗

远处转移的胰腺癌（一线治疗）
●疾病进展出现远处转移的患者，不适合行放疗，除非是姑息治疗所需。

脚注：
e.由于这个方案存在高毒性，常常略去微量泵入5-FU。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
g.虽然这种联合显著改善了生存，但其实际获益很小，提示只有一小部分患者获益。
j.见NCCN免疫治疗相关毒性管理指南。

PANC-F,5/8
远处转移胰腺癌的维持治疗

远处转移的胰腺癌（维持治疗）k
●化疗4-6个月后缓解或疾病稳定的患者，可接受维持治疗。

脚注：
k.联合治疗方案要求ECOG 0-2；单药治疗选择适用于ECOG 0-3。

PANC-F,6/8
局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗和疾病复发的治疗

局部晚期/远处转移胰腺癌的二线治疗和疾病复发的治疗

脚注：
b.见放化疗（PANC-F,7/8）。
c.如果由于切缘阳性而考虑进行放化疗，则化疗应在放化疗实施之前进行。
f.FOLFIRINOX/改良型FOLFIRINOX应仅限用于那些ECOG 0-1的患者。对于ECOG 0-2的患者，“吉西他滨+白蛋白结合紫杉醇”方案是适宜的。对于ECOG 0-2的患者，“5-FU +亚叶酸钙+伊立替康脂质体”方案是一个合理的二线治疗选择。
j.见NCCN免疫治疗相关毒性管理指南。

PANC-F,7/8
放化疗

放化疗

PANC-F,8/8
参考文献

放射治疗原则（PANC-G）

PANC-G,1/7
一般原则

一般原则：
●胰腺癌患者最好由一个多学科团队进行管理。1
●对于放疗前行腹腔镜评估的作用仍存在争议（特别是计划行新辅助放化疗时），尽管常见于一些医疗机构中。2
●在放疗开始前进行分期，分期的最佳判定方法：新式对比剂増强腹部CT（3D-CT）和/或MRI加胰腺薄层扫描。
●考虑在放疗开始前行经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）加放置支架。a
●如果在内窥镜检查中观察到肠或胃直接受侵，应避免行立体定向放疗（SBRT）。
●胰腺癌患者放疗建议的制定,通常是基于以下5种临床情景：
1）可切除/临界可切除（新辅助治疗）；
2）可切除（辅助治疗）；
3）局部晩期（根治性治疗）；
4）姑息性治疗（无远处转移和有远处转移）
5）复发
这些临床情景的定义，见可切除状态的判定标准（PANC-C）。
●在这些情景下，递送放疗的目标是使血管切缘无瘤，提高获得阴性切缘切除的可能性，和/或在尽量减少周围危及器官（OARs）放疗暴露风险的同时提供充分的局部控制来预防或延缓局部肿瘤的进展。放疗也可用于缓解疼痛和出血，或缓解进展或局部复发患者的梗阻性症状。

**注意：在上述提及的5种临床情景中，目前尚不清楚某一种治疗方案是否一定优于另一种方案。因此，在此给出的是常用方案。然而，基于相似原则的其它建议也是可接受的。有关放化疗中化疗方案的详细信息，请参阅化疗原则（PANC-F）。

脚注：
a.见支架管理原则（PANC-B）。

PANC-G,2/7
治疗计划：放疗的实施

模拟：
●对于局限性、完整的胰腺癌（可切除、临界可切除和局部晚期），放置1-5个（首选≥3个）金标准标记可能有助于定位目的。在EUS引导下将准标直接放入肿瘤和/或放在肿瘤周围。支架可以辅助定位；然而，支架可能会移位，因此不如准标来得可靠。
●患者仰卧在Alpha Cradle或为每位患者定制的等效固定装置中，双臂上抬。模拟扫描应大约包括T4/T5至L5/S1（上腹部）的范围。
●CT模拟（2-3 mm层厚）应使用静脉（假设肾功能足够）和口服对比剂。多时相增强扫描可能有助于疾病的勾画。对比剂过敏的患者，可能需要使用类固醇和抗组胺药进行预处理。如果预处理存在禁忌，条件许可下，可用MRI（理想情况下处于类似的治疗位置）或用最近的诊断性扫描来制定治疗计划。
●如果患者使用口服对比剂，考虑在每天治疗前给予相同体积的水以模拟仿真解剖。一些放射肿瘤科医生可能倾向在模拟时不使用口服对比剂并且在空腹状态下进行治疗。

移动管理：3
●内靶区（ITV）的确定应将呼吸运动计算在内。这可通过4维CT扫描来完成。
●可使用呼吸门控或屏气、呼吸跟踪或腹部压迫进行运动管理，以将头-尾基准标记的运动峰值从常见的11-22 mm降至≤5 mm。
●使用呼吸门控、ABC或呼吸跟踪，需要用实时锥束CT、荧光透视或千伏成像进行设置并确定治疗期间的基准位置。
●三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）和采用屏气/门控技术的SBRT可以改进计划靶区（PTV）的覆盖范围及降低危及器官的照射剂量。4,5

剂量和分割：
●评估计划靶区和诸如十二指肠、胃、肝、肾、脊髓和肠等关键危及器官的剂量体积直方图（DVH）势在必行。见表1.正常组织剂量体积建议（PANC-G,5/7）。SBRT的危及器官剂量限制目前尚不明确，但正在确定中。
●尽管这些剂量体积限制的例子是经验性的，但它们因每次分割的剂量、递送的总剂量和疾病状态（辅助治疗vs.无法切除）而不同。研究表明，放疗的耐受性很大程度上取决于计划靶区（PTV）的大小/选择性淋巴结照射（ENI）、同步全身/靶向治疗的类型、以及是使用适形放疗（3-D、IMRT、SBRT）还是使用常规放疗。

PANC-G,3/7
新辅助治疗和辅助治疗背景下的放疗建议

可切除/临界可切除（新辅助）
●支持用于可切除或临界可切除胰腺癌的特定新辅助治疗选择的数据有限；然而，数据表明新辅助治疗背景下的放疗可能提高获得阴性切缘切除的可能性。6有时建议患者在放疗前接受≥2-6周期的新辅助化疗（参见化疗原则，PANC-F）。
●可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。
●序贯放化疗有时是新辅助化疗后的一种选择7,8（参见化疗原则，PANC-F）
●放疗剂量：
►放化疗方案中的放疗剂量，有以下几种报道：36 Gy，2.4 Gy/f或45-54 Gy，1.8-2.0 Gy/f（在临床试验中，剂量可考虑高于54 Gy）。
●对于可切除的病例，在放疗后几周内切除可能是合理的。然而，对于临界可切除的病例，可能最好在放疗后4-8周切除，以期达到降期和使切缘无瘤。外科切除可在放疗后8周以上进行；然而，此时放疗诱发的纤维化可能会增加手术操作的难度。
●治疗计划：
►选择性淋巴结照射（ENI）用于可切除/临界可切除/局部晚期的肿瘤存在争议。9如果进行ENI，当采用常规分割方案时，患者应同步接受氟尿嘧啶为基础的化疗或剂量减少的吉西他滨化疗。（参见化疗原则，PANC-F）

可切除（辅助）：b
●建议辅助化疗；放疗在辅助治疗中的角色正在临床研究中进行评估。
●切除后，对于存在预示局部复发高风险特征的患者（如切缘和/或淋巴结阳性），可能需要接受辅助放疗。
●如果先前没有接受过新辅助治疗且切除后没有复发或远处转移的证据，则放疗包含在以下辅助治疗选项中：
►辅助化疗后放化疗±序贯化疗（参见化疗原则，PANC-F）
●放疗剂量
►放化疗方案中，放疗剂量一般为：45-46Gy，1.8-2.0Gy/f；放疗靶区：瘤床、手术吻合口（如果临床适宜，肝脏空肠吻合口和胃空肠吻合口可能可以不接受放疗照射）和邻近的淋巴结区，如果临床适宜，瘤床和吻合口可能额外接受5-9 Gy照射剂量。10小心注意肠道和胃的照射剂量。理想情况下，应避免采用54 Gy以上的剂量或仅在临床试验中采用。
●治疗计划：
►一些临床试验（RTOG）正在绘制图谱以帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划：
(http://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).
►行术前CT扫描和策略性放置手术夹用于瘤床的定位，理想情况下请外科医生协助。

脚注：
b.列出的辅助治疗选项仅适用于先前未曾接受过新辅助治疗的患者。对于那些先前接受过新辅助治疗的患者，辅助治疗的选择取决于对新辅助治疗的反应和其它临床考虑。

PANC-G,4/7
局部晚期的根治性放疗；姑息性放疗

局部晚期（根治性）：
●对于局部晚期胰腺癌，放疗的目标是预防或延缓可能导致疼痛和/或局部梗阻症状的局部进展。
●支持用于局部晚期胰腺癌的特定放疗建议数据有限。选项可能包括：
►对于一些不适合接受联合方案化疗的选择性患者，行放化疗11或SBRTc,d。
►对于一些选择性患者（无全身转移的局部晚期），诱导化疗后行放化疗或SBRTc,d,12-16
* 放化疗方案选择，见化疗原则（PANC-F）。
●放疗剂量：
►放化疗方案中，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中，剂量可考虑高于54 Gy。
►支持SBRT特定放疗剂量的数据有限；因此，SBRT应首选作为临床试验的一部分或在有丰富经验的大型医疗中心进行。已报道的SBRT剂量方案有3分割（总剂量30-45 Gy）或5分割（总剂量25-45 Gy）。然而，使用更高的剂量需要谨慎，且必须遵循正常组织的剂量限制。16

复发的胰腺癌（胰腺床）：
●支持用于局部复发胰腺癌的特定放疗建议数据有限；复发的、无法切除的胰腺癌患者的治疗选择可能包括：
►诱导化疗后行放化疗或SBRT（如果先前没有做过）（参见化疗原则，PANC-F）
►SBRT在正常器官可以耐受的情况下可用于孤立性局部复发的患者。c,d
●放疗剂量：
►放化疗方案中，放疗剂量一般为45-54Gy，1.8-2.0Gy/f。在临床试验中可考虑给予高于54Gy的剂量。

姑息治疗（无远处转移和有远处转移）：
●姑息放疗的目标是减轻无远处转移或有远处转移的胰腺癌患者的疼痛和出血和/或改善局部梗阻症状。见姑息和支持治疗原则（PANC-H）。
►无远处转移的胰腺癌：姑息性放疗可考虑用于老年患者和/或由于一般身体状况较差或合并症而不适合行根治性治疗的患者。
►有远处转移的胰腺癌：
◊ 引起疼痛的转移性部位（如：骨），可行短程的姑息放疗。
◊对于因梗阻、止痛药治疗难于控制的疼痛、或出血而需要行局部姑息治疗的远处转移胰腺癌患者，对原发肿瘤及其周围小边距的范围行单纯放疗是合理的。17
●对于伴有严重肿瘤相关性腹痛的患者，如果未曾作为初始治疗的一部分，可考虑行姑息放疗联合或不联合化疗。
●放疗剂量：
►姑息性放疗常用，但是特定的剂量和分割建议应将转移灶的负荷、正常组织的耐受性和预期生存考虑在内。

脚注：
c.SBRT应在一个有丰富经验和拥有影像引导下放疗技术的大型医疗中心进行，或在临床试验中进行。18,19此外，由于局部晚期胰腺癌患者不太可能接受手术治疗，因此应尽一切努力限制十二指肠和胃的剂量，以减少与治疗相关的毒性。
d.如果在CT、MRI、和/或内窥镜检查中观察到肠或胃直接受侵，应避免行SBRT。

PANC-G,5/7
放化疗的正常组织剂量体积建议

脚注：
e.改编自 RTOG 1102 （IMRT，2.2-54 Gy）。
f.改编自 RTOG 0848（3-D或IMRT）。

PANC-G,6/7
常用放疗术语缩写

PANC-G,7/7
参考文献

姑息和支持治疗原则a（PANC-H）

目标：预防并缓解痛苦，确保最佳生活质量。
●胆道梗阻
►内镜引导下置入胆道金属支架（首选方法）
►经皮胆道引流及序贯内引流
►开腹行胆肠吻合术
●胃出口/十二指肠梗阻
►一般状况良好
◊胃空肠吻合（开腹或腹腔镜）±J形管
◊考虑置入肠内支架b
►一般状况差
◊肠内支架b
◊经皮内镜下胃造口（PEG）置管行胃减压
●对于连续给予最佳镇痛处理但无缓解的重度肿瘤相关腹痛，或如果患者出现不能忍受的止痛药相关副作用（见NCCN指南成人癌痛指南）。
►EUS引导下腹腔神经丛阻滞（如果条件不具备，可用荧光镜或CT引导）
►考虑行姑息性放疗，联合或不联合化疗（如果初始治疗时未曾使用过）。见放疗指南（PANC-G）
●抑郁症、疼痛、营养不良（见NCCN支持治疗指南）
►酌情行正规的姑息医疗服务评估
►酌情请注册营养师行营养评估
●胰腺外分泌功能不全
►胰酶替代治疗
●血栓栓塞性疾病
►推荐使用低分子量肝素，优选于华法林c
►对于一些选择性患者，考虑直接口服抗凝药
●原发肿瘤部位出血的处理
►如有临床指征，行内镜治疗
►放疗（如果先前没有做过）
►如有临床指征，行血管造影加栓塞

脚注：
a.姑息手术操作最好仅用于预期有较长寿命的患者。
b.对于一般身体状况差的患者，放置肠道支架尤其重要，而且应该在确保胆道引流通畅以后进行。
c.一项随机试验显示预防性使用低分子肝素可以减少VTE，但是对生存期没有影响。(Pelzer U, Opitz B,Deutschinoff G, et al. Efficacy of prophylactic low-molecular weight heparin for ambulatory patients with advanced pancreatic cancer: Outcomes from the CONKO-004 trial. J Clin Oncol 2015;33:2028-2034).

分期（ST）