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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(二)

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337698 2 小娜 发表于 2020-5-6 11:10:09 |

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& J* P8 y6 }" J# f) z( T2 D
作者:小山丘的旅行(土堆)
疼痛程度的自我评估
- Z, F: J1 Q0 A+ I+ q8 j
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
0 X. N  F" `, Y# M, S2 k) R  F( t7 ^
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# b! [9 D1 K% p, g- U; z
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
9 e' i% i; d7 |+ ^2 c+ ~( s5 }  ]
癌痛的基础认识
9 D1 L4 }) i/ n3 R0 ~# G* g
癌痛的特点

2 r* |. I  Z! D/ V& f' ?
  • 癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点;
  • 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关;
  • 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
    ( i, Z/ |$ b# n$ n
癌痛的原因
2 c! B+ ?: d& n3 l
1.病理/生理性

0 X: P6 ~  z$ H4 Y: R; f2 T0 h
  • 直接肿瘤进展侵犯引起(80%);
    肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移
  • 肿瘤间接相关(8%);
    衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞
  • 肿瘤治疗引起(10%);
    术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。
  • 非肿瘤病变的相关疼痛(2%);
    动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
    & j! k5 l0 `$ U8 z, P
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2.精神/心理性

, i/ F  }! Z) H9 s
查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
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9 i* L9 s; |# }7 S
疼痛的分类(按生理机制)
  • 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等;
  • 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等;
  • 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等;
    . `4 H8 k: U( g0 O
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疼痛的部位、感受及变化跟踪
& h. w3 S$ K* Y* ]7 o
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。

; ^' M2 @4 ]4 `2 Q) q* @
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:
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  • 疼痛感受的描述:
    ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等
  • 疼痛发生的描述:
    ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛
    疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等
  • 疼痛部位的描述:
    描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响
  • 疼痛改变的因素:
    比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。
  • 疼痛伴随情况:
    突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?
  • 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等  

    0 i  S# C% X1 B  o- j
作者语:
疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!

1 J$ m8 e1 R2 M% N
阶梯镇痛原则

' y4 H1 r5 f- t; z
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。

4 G/ |2 D9 g* G  W# H9 W
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
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4 U( D" O+ P9 |% r4 J. m- d( @# T/ ?# F1 g" I% G% Y! s
一般建议:对乙酰氨基酚非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药

, ?5 W* A# Y( i$ h
如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物

) \0 r, e2 {6 o8 a
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!

% p" [" \' f. N* S9 j6 u* F5 j
  • 癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛
  • 很多学者及临床提示建议废除二阶梯
  • 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求
  • NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节
    6 I2 j. {( p9 i! R4 q" f
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1 c+ w) s6 @3 |5 T' j
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
- U: Z# ~- l. x2 c) X8 I4 x
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!

; b5 S! w) o& l$ t9 v1 `  s) ]
常用/可及的止痛药物及使用

+ z# b  \- Y- ?8 C; u1 `+ u% N% C0 Y
常见常用的药物一般分为:
1
对乙酰氨基酚,
2
非甾体抗炎药,
3
弱阿片,
2 s& M: ?0 k# L9 ^8 Z0 v4 f- @. c
4
强阿片
5
辅助类药物
# s8 ]! @) W! q8 t, C( ?. N: b
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
  ]6 A- s1 }$ |# c/ X% Q4 o
对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)

, U' X( E' S3 X! U
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。

; p" f4 _4 `, N! \+ z0 d4 u9 a( z
常用药物:

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  • 散利痛(氨酚250mg+其他)
  • 泰诺(氨酚650mg)
  • 白加黑(氨酚325mg+其他)
  • 必理通(氨酚500mg)等等
    ! [% P5 I/ }) N1 M+ W
药物说明:
/ _( C' U3 `" r% [% \
  • 止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。
  • 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。
  • 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天
  • 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。
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非甾性抗炎药NSAIDs
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无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。
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常用/常见药物有:
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①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)

: L! u$ J3 o* m5 q# d! a+ w
  • 用法:建议≥19岁,1天3次,0.3~0.6g/次。必要时允许4次/天。
  • 建议:钝痛的疗效最好。肠胃肝肾及中枢性影响较多。如引起肝损害,停药,氨基酸、维C、肌苷等给药,口服强的松,通常1周后改善。

    - k/ y2 b  Q7 F
) b/ y4 {' g3 A) c) C' i
②塞来昔布(西乐葆)

( p" ~$ s9 I' y: b
  • 用法:一般建议1天1次,200mg/次,或1天2次,100mg/次。急性疼痛时,可用剂量400mg/天,必要时允许≤600mg/天。
  • 建议:选择性COX-2,有心血管毒性风险,胃肠道反应较小。常用药。

    * M3 s4 N) o! X. j7 j

: W9 L# J" Z1 }  s
③布洛芬
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  • 用法:布洛芬片,0.2-0.4克/次,4~6h/次,最大用量2.4克/日。芬必得,布洛芬缓释胶囊,0.4g/颗,1颗/次,2次/天。
  • 建议:对血象、肾功能无明显影响,大剂量时有骨髓抑制和肝功损害。与降压药同同的布洛芬浓度升高,使地高辛、降糖药的作用增强或毒性增加。有支气管哮喘病史的患者,可能会引起支气管痉挛。
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④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青)

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世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
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用法
  • 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。
  • 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。
  • 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次

    : f+ [6 u5 Q8 l$ z' S

. |" ?- c" x5 C
⑤洛索洛芬钠(乐松)

8 u3 n; ?1 B  h* K$ R' N. h
  • 用法:建议60mg/次,3次/天,急性疼痛允许120mg/次,最大剂量≤180mg/天。
  • 建议:服药1h后疼痛缓解,镇痛作用持续7h左右,在用血糖药、华法林、新喹诺酮类抗菌药等,需要避免或减量。

    ( `" z& f( c8 M; H
8 U8 X8 R1 [5 L7 N" N' ~
⑥萘普生
! A1 W5 f" F. i) f" s
  • 用法:200-250mg/次,2~3次/日。
  • 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。

    . l- r7 [) l# [) C& K2 X( y& j% k4 o4 h

# T+ |# a1 a3 N, q
⑦吲哚美辛

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  • 用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。
  • 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。
  • 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。
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⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
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NSAIDs药物说明:
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  • 没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。
  • 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。
  • 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。
  • 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用
  • 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会)
  • 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。
  • 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
  • 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加
  • 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用
  • 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。
  • 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
    - w2 f8 _' R/ @; A
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弱阿片类
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弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。

# |8 k5 |; Q9 k5 O6 L. E- D. e
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用!
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常用/常见药物有:
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①可待因

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  • 用法
    磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天
    可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg
    氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。
    洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。
  • 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。
    / j6 ^* X2 a9 P, E- Y
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②盐酸布桂嗪/强痛定
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  • 用法
    强痛定片,30-60mg/次,3-4次/天。
    强痛定注射液,50mg/次,3〜6h/次,或遵医嘱。
  • 建议:镇痛作用约≈1/3。对皮肤、黏膜、运动器官的镇痛明显,对内脏的镇痛效果差。多次连用易毒性蓄积,

    5 ?, h, w) d! M
3 Q' K; o  V* ^9 G
③曲马多

6 I2 V+ h" i$ m. ~
  • 用法
    盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次
    氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h
    奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片
  • 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者

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Q:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办?
曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。

2 B" s$ b5 f7 i; x0 C0 ?& P
弱阿片的药物说明:

5 `) Z6 N! b1 y2 u! \4 p6 x( E
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》

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) |9 }1 [8 D+ T
依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
! n" {4 J9 K/ o6 v( r! b
强阿片类药物

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强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。

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普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
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常用药物如图所示:
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此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药

2 G0 C% W" z3 z7 ^  w; J+ y
注射针剂

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①杜冷丁注射液
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  • 用法:100-150 mg 肌注,或 50-100 mg 静脉注射, 2-4h/ 次。
  • 建议:镇痛作用=1/10。仅应急使用。WHO不建议癌痛病人使用。有中枢神经毒性及肾毒性,并且容易继发药物性疼痛。心血管影响大,大剂量或长期使用有毒性累积性影响,易产生抽搐、癫痫等
    * D& I) H2 l7 d

( P6 }- d; z( a' ~% c
②芬太尼注射液、氢酮注射液

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  • 用法:静脉注射、肌肉注射、硬膜外给药,具体遵医嘱!
  • 建议:芬太尼,镇痛=60-80倍。一般用于术后止痛,也应急镇痛。氢酮,镇痛=7-10倍。常用于镇痛泵、蛛网膜下腔/鞘内注射
    0 u$ N5 u. V+ ]7 d2 U' x! M
③注射液
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  • 用法:皮下5-15 mg/次,15-40 mg/天;静脉 5-10 mg/次。
  • 建议:癌痛治疗时,剂量无封顶效应。过量会引发急性中毒,可纳洛酮解救。针剂1mg=口服3mg。爆发痛的理想解救跟处理药物,短期使用!

    ) w* Z, i+ W5 i9 P4 K

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Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么?
对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。

2 |2 T8 q4 b; u& s- B
短效口服药品
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口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。

2 `6 q# P+ F# J' k
原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应

* F7 m3 {1 W9 d! h! k, x
①硫酸/盐酸片(可以掰开)
! I2 @1 a5 l  b
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
$ A6 M6 _; x* T6 W; y, g9 ~1 g
  • 用法:口服后15min起效,1h左右达血药峰值,持续作用3.5-4h。治疗癌痛的代表性药物,群友说的即释片,一般指的是这种。
  • 建议:片,建议短期使用,连用3~5天会有耐受性,成瘾概率增多,1周以上基本成瘾,建议连续用药不超过3天。一般中毒剂量为60mg,致死量为250mg。但对于癌痛病人,用量没有具体受限标准。

    $ Y& l) U# D3 R# M" K6 |% u# `4 d6 w
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!

. {; x* {  }; w
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么?
爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
7 d* J/ a1 F7 ]' U7 A
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么?
尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定
比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没
有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。
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Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗?
百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
; c' O0 f9 ?5 M  u9 H! F. A  p! a
②羟考酮胶囊
  S# p* F% z+ ]* i
即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。
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③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)
: }1 s: G5 M# z  _2 }
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
7 s+ o2 d/ D3 w( W8 N$ U1 J1 ^
  • 用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。
  • 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。
    - C2 Z4 L( t( A  @- M
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6 z$ Q! Z- x. u5 ]1 k/ L9 o. O1 o
精彩还将继续,敬请期待......
2 c- j. W$ G! Y) H
5 M) E& O$ U: c) H4 x- n
/ J* o+ X# v; C% e* ?$ [& c
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[LV.1]初来乍到
非洲我最白  小学二年级 发表于 2021-3-28 17:16:16 | 显示全部楼层 来自: 广东深圳
能介绍一下辅助性止痛药的注意事项吗?或者哪里有辅助性止痛药的介绍!

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kangaichanggong  小学三年级 发表于 2022-7-12 22:16:07 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 中国
有重大疾病癌症治不好的联系我

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