靶向药入医保后，开药有多难？

靶向药入医保后，开药有多难？

1 o) D- S; e7 u+ Z& V1 Z5 z
4 u% V* L; a3 g6 b8 `9 Y. y

文 | 左手曦月右手清阳

1. “消失”的医保内抗癌药
" ?( ^. A4 z/ l1 G) i
2018年，肿瘤患者听到的最“喜大普奔”的消息，大概莫过于17种抗癌药纳入医保乙类目录，适应症覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等多种癌症。
: C& M' o& U: _
通过国家医药部门与医药企业的谈判，这17种救命药进入医保的价格平均降幅达56.7%，最高降幅甚至达到了71.02%。如治疗非小细胞肺癌的奥希替尼（泰瑞沙），纳入医保前的每月价格高达51000元，医保谈判后降到了15300元，价格仅为原来的三分之一。

- v2 ?2 O9 [3 T/ h8 q0 O 这一政策本应在11月开始实施，但到了12月底，却有越来越多的患者朋友反馈，很多肿瘤药物纳入医保报销范围后，反而难以在医院“消失”开不到了。

. d0 b8 `( e1 Q, M( t0 R# w一些急于寻找靶向药接续生命的患者不得不辗转多个医院与药房，而由于医保政策的衔接问题，药房买到的抗癌药在报销时又遇到了重重阻碍。
1 n  n$ x! r8 Y# l
2. 央视镜头下的买药难
0 y% u# o! {. w2 D7 _$ `
这一现状究竟是个案，还是普遍现象？开不到药的情况究竟有多严重？
& s  ?8 n( P# v0 i) w
带着这样的疑问，我们在与癌共舞微信公众号和网站发布了调研问卷，邀请患者朋友们反馈问题，共同呈现这一困境的真实情况。同时，我们将数据反馈给中央电视台“经济半小时”栏目，通过主流媒体的声音与力量，促进有关部门采取有效行动。

" `. C/ K, i$ l- _/ k) s) `2019年1月2日，经济半小时栏目播出了关注肿瘤药物“买药难”问题的专题节目“救命药离我们有多远”（点击查看节目报道），全国多地医院“药房无（靶向）药”的事实被曝光。
1 u7 p: G6 K' T+ |
% q8 Q, K6 l/ F6 u8 m3 ~# z现在，我们将调研的一手数据披露如下，患者朋友们可以关注自己所在的地区是否也存在“开不到药”的情况，以及全国其他地区的现状对比。
) V4 @% ?; F9 U
% J" w/ {6 d  y7 u3. 一手数据揭露困境

8 M3 W( a1 H' \; f# x! g$ o. c

0 }6 G* H- O8 M& o4 _9 Q来自18个癌种的504位患者或其家属填写了问卷，其中绝大多数为肺癌患者，这可能与肺癌领域靶向治疗和免疫治疗的药物选择更多相关。（点击图片查看大图）
+ z: b% W: v- f. d8 L" |, W
. d; z9 K) n% c' [% S* s

+ G. I9 b+ s# ^
# C+ p& N1 |3 [

全部504名患者均在接受化疗或/和靶向治疗。
# ?1 R  U, r2 M. _3 j( N" v

- `& u3 t7 F* y3 O, J$ B

6 G4 _% D9 C4 V0 B, R" K填写问卷的患者中，绝大多数遭遇过开不到抗肿瘤药物或开药难的问题。
$ E$ Y% i9 n9 C" o

277名“开不到药”的患者填写，“医院没进该种药”是主要原因。
3 a( ~: o; H% k  a  Y2 I4 m

对于“开不到药”的其他原因，患友们的反馈包括：
8 w4 q, k3 l$ d7 W8 L8 `) G“药房备药量不足，每天一早就缺货。”
3 j) B# j  H0 F6 `% F* p“医生都推荐国产药，进口药都不推荐，也不肯开药。”
& D6 f# P& D0 \1 ^“靶向药不允许县级医院使用。”
“基因检测报告说没有突变，盲试靶向药却有效，但基因检测报告没有突变医保就不予以报销。”
$ c+ C+ \$ o7 p: `% m9 @  e“只有职工医保才能报销，普通的新农合医保不予报销，只能原价购买。”

- g1 D- p3 l3 i( M5 H( R! f

125名遭遇“开药难”问题的患者填写，可知医保内肿瘤药物用药条件严苛是“开药难”的主要表现。

对于“开药难”的“其他”表现，患友们的反馈包括：
“农村合作医疗只有住院才能报销。职工和居民医保可以门诊开药报销。”
“医院仅采购极少量，且优先供给住院病人，门诊患者基本开不到。”
“地方政策，一代药用过医保报销，二代药就不再享受报销。”
“泰瑞沙只给一代药耐药患者报销，原发T790M突变患者不予以报销。”
# m2 o9 x4 F1 A4 c: _; G

% V7 t4 ]# r# }, ?, g

' I9 M' }. N8 O
: j$ i1 K2 L# {" }2 x4 m/ ~

9 Z* P2 _% ?- {% R% D+ K- q3 W, {对于无法凭药店购买发票报销药物的原因，患友们的反馈包括：
+ N1 Z' E- Y* Q$ h  A3 ^
“药店买药一律不予报销。”
“本地医保规定，非医院药物无法报销。”
, ~9 v- S+ e( b+ M  i( P“医生说靶向药必须在放化疗无效后才能报销。”
' f9 d0 P8 m( @! `1 m; |. u“不住院就都不给报。”

5 x! a5 x7 Z7 T! _: M第11题   关于抗癌药入医保后开药难问题，您有什么想要分享或吐槽的经历？
! I  c% g1 v+ Q* ~8 [6 |
“政策落实难，口惠而实不至。给了医院更多的寻租空间，我们想找人用药，以减轻患者痛苦，所以四处求人，苦不堪言！”
“得了癌症，每家都是举债在看病，抗癌药进医保给患者减轻很大的压力，可是随着政策落地，在医院买不到药，医院还没有药，每月一次的抗癌药能买到吃上就挺好，医院还要住院才可以报销，治疗中又增了经济成本，请有关部门关注我们弱势群体，希望能尽快买到救命药，这病真的等不起。”
. U- r7 L! f& S: B“山东的退休职工医保才报60%啊！！！”
“这种救命的事情绝不能上有政策下有对策，赚钱可以，但不要赚命啊！”
“医生都推荐国产药，进口药不推荐，一言不合就叫走人。”
5 B; f( H7 X4 @6 S; m“4年易瑞沙，已耐药，9291盲试有效，但血液无法查出T790，病理取不到，医院不给开药。”
' w: T7 y7 n  u7 s+ ]% q“入医保后医生权利更大了，为了开药不得不送红包送礼品。”
“医保机构效率低下。”
“申请特殊病种用药，前后3个月才获批准，而且需要自费购药再报销，周期太长。”
: T! K* R% [6 ^………………
  m; k/ g( E0 F1 R8 R; o. u
" x. G/ M  p$ `' b  N2 _5 W4. 买药何以成困
$ h) D3 M% s8 [) }
对于肿瘤药进入医保后的买药难问题，我们大概可以归因于下述三个方面：
3 P9 F* l. n& C+ f9 ~
医保控费

2017年，财新健康点和中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，部分高价药物进入医保后，受到医保总额控费的压力，需要在处方上进行限制。30%的受访者反映，主要治疗药物受到医保/医院限制，需要多次/特定时间去特定医院配药。

对于这一问题，北京大学国家发展研究院经济学教授、国务院医改专家咨询委员李玲举了一个例子：

“贵州新农合的平均筹资在一年600元左右，如果一个格列卫的药降一半的价，就等于每月一万多元的用药量进入了医保。但是，十个贵州新农合病人一年的钱只有六千元，一百个人也只有六万元。也就是，如果一个病人用格列卫，那么用新农合的资金报销就等于一年要报十几万元，而这十几万元可能是两百多个农民新农合的资金，所以医保资金的压力确实是比较大，医院就会有更多的考虑。”

) d! i( E/ J* Z9 e, s- [" [2 N# Y药占比考核
& E( {2 Y; M" m4 h4 R$ R5 _4 W* ~
1 [- ]. S9 P. s3 Y% ~( e! }" L/ d药占比，通俗来讲，就是患者就医过程中，买药的花费占总花费的比例，即：
+ A" e8 @1 V  m8 G; F$ Q4 y

药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入）

3 Y8 r" q. M1 C8 y+ g4 B1 G) x“药占比”的概念起源于原国家卫生计生委（现国家卫生健康委）“破除以药补医机制”的相关配套政策。2017年，国务院办公厅在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。
8 V  l2 |: a: N7 l) I# @" B
+ w5 B$ |- P! D; p. S* T9 ^4 Y6 [这一政策的初心是倒逼公立医院合理用药，在实施之初，也有确实对遏制医院的过度治疗行为起到了积极左右，但在药占比考核的实际执行过程中，却逐渐发生了某种变异：
; Z3 B2 d8 q  H
一方面，“药占比”的考核对不同地区、不同类型医疗机构（特别是肿瘤专科医院）存在“一刀切”现象，价格高昂但疗效确切的肿瘤靶向药也被纳入考核范畴，往往导致医院“一开药就超标”；另一方面，医院为了达到药占比考核指标，会把医院总收入（分母）做大，于是药费下去了，但挂号费、检查费、耗材费上来了，反而加大了患者负担。

本次调研中发现的某些地区要求患者住院治疗才能享受靶向药报销，便与此不无关系。
) n  U* M6 X6 @2 R5 Z( S5 ?! T
医改后零差价买药
在本轮医改之前，“以药养医”是我国医疗体系中的沉疴痼疾。

病友们都了解，我们最终支付的药费与医院采购进价之间存在一个剪刀差，可是这个差额究竟有多大呢？
4 R2 a4 U# z+ z1 q" d
8 F& }# F- ~- F% F# {( Q根据国家发改委等部门2006年出台的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，医院可以“以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价”。

实践中，国内医院基本都会把这15%的加价空间用到极致。如根据2013年《人民日报》的报道，北京大学人民医院的HER2+乳腺癌靶向药赫塞汀（440mg）中标价为21613元，零售价为24854.9元，价格加成为15%。
. M4 R' i. ?3 ]) {4 ]$ S; x/ R
# _9 g) j! c( ]* P+ G# k+ j8 _7 _6 k2 ?) D也就是说，患者每注射一支赫塞汀，医院可收益3242元。而且，采购价越高的药物，医院的药费收益也会越高。在这种情况下，医院自然有动机采购价格高昂的肿瘤药物。

然而，随着本轮医改对公立医院取消药品加成（即多少钱进药就多少钱售出），被禁止通过药品牟利的医院药房将可能从利润来源转为成本中心。高价肿瘤药带来的资金占用和抗体类药物（如纳武利尤单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗）的冷藏仓储成本等，就会给公立医院带来巨大的资金压力，使医院缺乏动机引进高价药。

4 m+ _+ F- i# b- J5. 504份问卷的反思

( {: v; m8 }$ q0 u. O' e: Z2019年1月2日，中央电视台“经济半小时”栏目援引与癌共舞论坛调研数据，揭露肿瘤患者“买药难”现状。
0 E, B& w0 X" Z8 @0 }
这一次针对“买药难”问题的调研，是与癌共舞论坛在持续接到病友们反馈后经过深入研究、周密安排而迅速采取措施的一次行动。
' P# t+ K9 |" b" Q7 l/ b, c
作为患者群体，我们感激央视“经济半小时”栏目对肿瘤患者“开药难”困境的关注，并希望能够发挥病友们团结自救的能动性，尽量采撷真实的情况收集反馈给媒体。
9 f0 D$ {% j( S: u
毕竟，央视的镜头比患者朋友们多次的致电、发函甚至信访更有力量。

( n1 q, ^8 ?( S' ~5 W6 p最后，504份有效问卷的数据，呈现在央视的报道中。
7 X$ {* s- T5 t$ y$ a
然而，与癌共舞论坛是一个近10万注册用户的巨大的患者网络社区（加入的病友和家属朋友们知道，管理员坚持严格的人工注册审核，以确保用户的真实性），我们自己的微信交流群和QQ群可触及1万余名不同癌种的病友和家属。为了这次调研，与我们连续一周在网站上置顶发帖呼吁大家填写问卷反馈抗癌药开药的真实情况，癌共舞志愿者更是每日多次在各网络社群内进行组织。

但最后，只有504份问卷。
1 Q4 M; J1 N. n6 @$ F1 Q  ^
不知其他的病友们，在用的都不是抗癌药吗？大家是都幸运地没有遇到开药难的困境所以不愿参与填写，还是虽然遇到，但觉得“总会有别人去出头”？

4 }4 k3 A3 j* P3 [( Z) V$ j朋友们大概都读到过这首诗：
! o" x8 N5 @% a) U! _6 f& u
( ^( r; S0 Z8 g

纳粹杀共产党时，
7 r/ U7 \' n" ?. @# i! ]3 N# z　　我没有出声
　　——因为我不是共产党员；
接着他们迫害犹太人，
　　我没有出声
　——因为我不是犹太人；
) ]; ~% h; |4 K  e　然后他们杀工会成员，
% E' k$ S. r$ z) i8 D, k　　我没有出声
　　——因为我不是工会成员；
' `' B4 W" h& E/ C  k& J0 k6 Q后来他们迫害天主教徒，
　　我没有出声
8 `3 V: U: h+ L' Z5 q/ h5 x; ]——因为我是新教徒；
　　
/ z% j; D. s; a! Z$ G最后当他们开始对付我的时候，
　已经没有人能站出来为我发声了。

" X* e# V+ V% w5 B9 g8 Y, L1 _- k# W很多肿瘤患者的处境也是如此。
4 M  [$ M2 \  A0 b$ T3 e
与癌共舞论坛一直以来的努力，就是为了通过草根们的团结互助，打破生活困境和疾病痛苦令患者深陷的失语状态，让每一个病友和家庭都能够发出声音、看到希望、感到温暖。

但是，很多时候，我们目睹的是问题面前的一面怨天尤人，一面袖手旁观。

互联网时代，即使身处偏远山区都不是默不作声的理由。

+ G+ G( f3 O2 U1 ~4 ~- N6 p令我印象深刻的是，一个积极参与本次调研反馈的病友群，130多名成员都是ALK阳性、自费用过克唑替尼正版药的患友。他们因为克唑替尼纳入医保后“一刀切”的慈善赠药政策调整而集结起来，不断向各个部门、医药公司、慈善机构甚至医保办反馈问题，找律师、找媒体、找政府，不断遭遇碰壁又不断另谋出路。
" d) I5 k2 [9 t+ ^+ E7 |
2018年底最天寒地冻的几天，这个群里的患者自发凑足了3000多元经费，支援几位代表到北京讨说法。

这样的组织性和战斗力，才是自救自强的患者及家属应有的形象。在这个130人的微信群里，我看到了公民社会的影子。
( [  D; d9 k. B! U6 c: y2 b/ e3 y
法律不保护抱着权利睡觉的人。肿瘤患者及家庭的更多生存困境，还需要我们自己共同解决。

/ l0 n* A2 ]( i

有认识的人还好说

来自安卓APP客户端

易瑞沙有效，做了检查，医生认为现在肿瘤缩小有钙化迹象，不符合癌症，不给填单子走医保。以前没有医保的时候挂普通号就可以开，现在走医保还得挂专家号，人家还不给开报销的。无语。

来自苹果APP客户端

就没想着走医保。早晚要耐药，上来就是自己买药了。其实和医保报销后差不多，甚至更便宜一些

与癌共舞这个平台，是大家的希望。

来自安卓APP客户端

还有梦想 发表于 2019-2-5 19:22
与癌共舞这个平台，是大家的希望。

新年好

还好还有这个群在为我们发声。我这边需要先自费，再报销。

来自安卓APP客户端

发声才会有希望，不做沉默的羔羊

来自苹果APP客户端

医保还是很重要的

来自安卓APP客户端

看完又想到了“我不是药神” 有时候药品卖价高真不是药厂药商的关系， 二十整个社会体系中要想推动做一件事有多么不容易， 你也许能挽救几千个病人， 但你挽救不了得是贫穷。