结直肠癌腹膜转移的多学科综合治疗

腹膜是结直肠癌的常见转移部位之一，有文献报道，结直肠癌同时合并腹膜转移的概率为5.0%，异时性腹膜转移的概率为19.0%。腹膜转移癌往往合并其他脏器的远处转移，有文献报道， 88%的结直肠癌腹膜转移合并其他远处转移 。传统观念认为，腹膜转移是结直肠癌晚期的表现，其自然病程的中位生存期仅为5~7个月 ，几乎没有治愈的机会和手术治疗的价值。近年来，随着多学科综合治疗的理念的更新以及腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy， HIPEC)技术的进步，对腹膜转移的认识和治疗策略发生了很大的变化，腹膜转移癌的治疗效果也得到了很大的提高。本文拟就结直肠癌腹膜转移这一临床难题的多学科综合治疗近年来的进展作一综述。
结直肠癌腹膜转移的预后及影响因素
腹膜转移的预后转归
来自NCCTG N9741和N9841研究的荟萃分析显示， 2 095例转移性结直肠癌患者，接受姑息性化疗(氟尿嘧啶、奥沙利铂或伊立替康)，其中合并腹膜转移的患者(364例)的中位总生存期(overall survival， OS)显著短于非腹膜转移的患者(12.7个月vs 17.6个月， P0.05)。

由此可见，结直肠癌腹膜转移接受姑息性全身治疗的疗效比肝、肺等非腹膜转移的疗效差。但是对于合适的患者，采取积极的腹膜减瘤手术联合腹腔热灌注化疗以及全身治疗，仍然可能使一部分患者获得长期生存。
腹膜转移的预后影响因素
1、腹膜播散癌指数(peritoneal carcinomatosisindex，PCI)

PCI是反映腹膜转移癌严重程度的一个较好的指标，它将整个腹腔分为13个区：中央区、右上腹区、上腹中部区、左上腹区、左侧腹区、左下腹区、盆腔区、右下腹区、右侧腹区共9个区和回肠近侧区、回肠远侧区、空肠近侧区和空肠远侧区4个区。每个区按照肿瘤的最大径评分： 0分为未发现肿瘤； 1分为肿瘤最大径小于0.5 cm； 2分为肿瘤最大径0.5~5 cm； 3分为肿瘤最大径大于5 cm或融合成团。各分区肿瘤评分之和就是PCI评分。有研究显示，在接受完全减瘤术和腹腔化疗的结直肠癌腹膜转移患者中， PCI20的患者预后差异有统计学意义(5年OS分别为53%、23%和12%， P20的患者预后很差，不适合接受积极的腹膜CRS。

2、减瘤术完全性(completenesso fcytoreduction，CCR)

该指标反映腹膜CRS的彻底程度，根据手术后残余肿瘤的最大径进行评分： 0分为无肿瘤残余； 1分为残余瘤最大径小于2.5 mm； 2分为残余瘤最大径2.5 mm~2.5 cm； 3分为残余瘤最大径大于2.5 cm。一般把CCR 0和1分均定义为完全性减瘤术。有一项系统性综述，纳入了19个研究，总共2 492例结直肠癌腹膜转移患者，其中接受完全性减瘤术+HIPEC的患者的中位OS和5年总生存率分别为33个月和40%，显著优于接受不完全减瘤术的患者(中位OS和5年总生存率分别为12个月和13%)。多数专家认为， CCR0和1分应该成为手术的标准， CCR 2和3分的手术目前并不推荐。

3、合并肝转移

多数学者认为，合并腹膜外的远处转移灶是一个预后不良因素。研究显示，结直肠癌腹膜转移合并肝转移的预后显著差于单纯腹膜转移 。然而，一项系统性综述分析了结直肠癌肝转移合并肝外转移患者接受外科切除术的预后，结果显示，肝转移合并腹膜转移患者如果接受肝切除术联合腹膜CRS，仍然可以取得25%的5年总生存率 。有研究显示，对于结直肠癌局限性腹膜转移(PCI

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