版主聊癌 | 深入浅出话肺癌

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本帖最后由虎光着于 2018-7-25 09:29 编辑

作者：柳叶刀

今天我们一起学习一下肿瘤的基本知识，我们平常所说的这个肺肿瘤其实严格来说应该叫做支气管肺癌。常见的是非小细胞型的腺癌，其他还有小细胞型肺癌和肺鳞癌比较少见，更少见的是肺泡癌和肺大细胞癌。腺癌因为发病率较高，我们平时讨论比较多的就是它。

发现肺部肿瘤后应该怎么办？

一般情况下胸部疼痛或在体检中发现，发现时多数是中晚期。发现后我们首先要做相关检查。完善检查的时间大概在十天左右，家属和病人不要过分紧张病情快速进展。所有的该做的检查必须做完，该穿刺的穿刺，该支气管镜支气管镜，进行分期、做病理、基因、免疫组化。随后根据医生的建议探讨下一步治疗方案。

确诊以后，分突变和未突变两种类型。由于中国人对健康体检的意识还不是很强，所以发现的时候就是三期四期比较多见。对于有突变的，大多数的一线医生会根据指南选择靶向治疗，中西部地区很多医生会要求你先化疗，或者是放疗。因为很多医生，可能还不了解靶向治疗。这个时候就靠家属或者本人有基本知识跟医生进行探讨。探讨的目的其实是制定一个更合理的治疗方案。

关于有突变病人先化疗和先靶向问题

目前没有特别的对比。教科书上是先化疗，或者放化疗同步，但是最新的指南上建议一线靶向。这个问题是每个医生的看法不同，仁者见仁智者见智。我个人认为，一般情况可以先进行两到四次的化疗为妥。因为刚发现时，患者身体情况比较好，耐受能力也比较强，这个时候一线培美化疗能够取得最大的效果，然后再进行靶向药。当然，如果有一些病人特别反感或者说不配合化疗，一线上靶向药也没有什么问题的。

现实中，有些朋友经常说一上来医生就让我化疗，肯定是想赚钱，其实也不然。为什么？哪个医生都不希望在自己手里出现失败的案例。癌症现在都还在探索。我碰到过一个阿姨，家里没钱吃不起靶向药，然后一直化疗，几乎用哪一种化疗药都有效。所以不要轻易的否定化疗。

放疗

放疗的使用的一般多见于三个部位。一是原发灶，二是其他转移灶，三是脑转移。原发灶放疗一般都是在二期到三期，不能手术的情况下医生会建议同步放化疗。这个时候的放疗，大家要根据自己身体情况考虑，我的观点是如果准备降期手术，绝对值得。如果同步放化疗，虽然有受益的，但是更多的可能出现不可逆的放疗副作用。

第二个脑部放疗：分全脑放疗和精确放疗。脑部多发转移，也就是我们俗称的满天星，不能用精准放疗，因为病灶多，发散，伽马刀、射波刀等就不适用。针对这种只能选择全脑放。有资料表明早期做全脑放和靶向无效之后再做全脑放，生存期没有特别的差距。但是我个人建议大家如果靶向有效，并且患者没有症状，还是把全脑放靠后。为什么？因为以前首选进行全脑放是基于脑转移患者的生存期较短，不管有没有症状，直接先上。但是靶向药研制出后，生存期比之前提高很多。这就存在一个问题，医生对脑转病人的远期副作用并不重视。但现在生存时间较长，医生按三到六个月的副作用考虑显然是不合适的。所以说，虽然总的生存期没有特别大的变化，但是靶向药无效的情况下再上全脑放疗，可以让病人有一个比较好的生存质量，有尊严地活着。全脑放就讲这么多，下来说精确放疗。精确放疗分很多种类，我认为病灶不是特别大，首推伽玛刀。伽马刀属于立体定向放疗里边比较成熟的一种。它确实没有现在的很多刀先进，但是能够进行伽玛刀放疗的医生，最起码都有十多年的放疗经验。有时候机器是一方面，放疗医生的技术更是关键问题。所以如果大家选择伽玛刀放疗，一定还是找一个比较好的放射技师，这样，定位更准确，剂量掌握的更好。伽马刀在我们国内的部队医院比较多，治疗上我听说过放十二个病灶的，所以只要不是弥漫性的全脑小病灶，用伽马刀还是非常合算的，并且伽马刀最大的好处就是放射剂量小，可以反复使用。比如说你今年用伽马刀做了三个有效。然后明年脑颅内又出现了三个，我还可以继续伽玛刀。只要不超过六十gy的放射总量，可以一直用，并且不在同一位置二次刀，脑损伤很小的。

骨转移放疗。骨转移分成骨，溶骨和混合性三种。成骨性如果不疼痛没有进展，不建议早放。因为太早放疗骨头会变脆，反而容易形成骨折。本来成骨性的就是骨头的密度增加，但是他会有疼痛。那么这个时候如何解决？一个是靶向药或者是化疗进行全身控制。第二个可以使用一些止痛药，我觉得比放疗收益要更大一些。溶骨性骨质破坏比较严重。如果刚开始发现的时候医生评估没有骨折风险，可以观察一两个月，看这两个月有没有进展，复查磁共振如果可以看到明显修复或无进展，我们可以继续用靶向和骨转针控制。

放疗放在合适的时候，比如说靶向或化疗对原发灶可以控制，骨转灶进展，这个时候我们可以考虑局部放疗，获得更大的收益。

靶向治疗

刚才已经说了先靶向先化疗，这是一个仁者见仁，智者见智的事。我个人觉得鹰版家的治疗就比较好。靶向、化疗穿插进行。我们知道不管是哪一种靶向药，最终都是会耐药。我们现在的学习交流，其实更多地是两个目的。第一找到一个治疗的方向，第二能用什么办法延长靶向药的耐药性。所以说我觉得在新的靶向药物研制出来之前，将靶向和化疗穿插有机结合进行治疗会更好一些。

靶向药的使用，如果是单个靶点，能单不联。这是考虑患者长期生存的前提下得来的。我们有些战友看着别人联药效果挺好，自己也想着急着联合使用。其实联药都是最后没办法的办法。

讲义总结

我们今天主要探讨的就是靶向穿插贯序化疗。腺癌准备化疗的，建议首选培美曲塞化疗。身体比较不错的，可以培美➕卡铂或顺铂换用。因为这两种铂的作用部位不同，患者使用一个是增敏效果比较好，第二个是可以让身体各系统得到轮换休息。举例说明：培美加顺铂两个疗程效果挺好。但是天天恶心呕吐加腹泻，吃不进去饭，如果这样，身体基础比较好的可以在下阶段选择卡铂，因为卡铂主要副作用是在骨髓系统。轮换着使用可以使胃肠道系统休息一下。然后再换成单药化疗。也可以获得很大的收益的。

目前化疗使用最多的一线是培美，培美其实不是唯一的选择。其他还有白蛋白紫杉醇，长春瑞滨，吉西他滨等，另外还有口服的替吉奥，依托泊苷等，分别是作用于肿瘤细胞增殖的不同时期，一种无效了之后，如果身体可以耐受应该换其它的试一下。不管用哪一种化疗，哪怕只是稳定，控制进展，对于病人来说，这个时间都是赚的。

化疗和靶向交叉，如何控制他们的时间问题，按照鹰版的他们家还有其他一些病友的经验来说的话。我觉得应该是在病情稳定期实行化疗，可以根据身体情况用2—4个周期，继续靶向治疗或者换其它化疗药物。

病友提问

问：穿插化疗期间，靶向药要停吗？

答：一般在靶向和化疗穿插其间，靶向药是化疗的前三天开始停。如果确定以前培美有效，可以在中间全部靶向药都停，除了三周或者四周一次培美以外，如果不能确定，就在化疗完之后一周开始吃靶向药。

问：我有个问题，吉西加卡铂6次后，肿瘤略增大，如果换成培美，铂类能否再用，还是只能单药？

答：铂类不能再用，直接去了，如果没禁忌，可以联贝伐。

问：如何换铂以及卡铂用6次要停？

答：如果第一次联铂使用后，可以空窗6个月以上的人，说明铂类敏感，这样的人第二次化疗，才有联铂的意义。能不能加铂，看一线的pfs多长，超过半年就可以考虑加。

问：吉西加卡铂6次，单药4次，又加卡铂6次，连续做化疗，21天一个疗程，这样还适合再用铂吗？

答：最简单的如果术后联铂化疗4次，然后能空窗1年以上复发，这样的患者都算铂类敏感。第二次再化疗，身体情况好，都可以重新联铂。

问：铂类不再使用时间6月以上？

答：一线化疗联铂类，如果铂类起效，会带来持久的稳定,这是其它化疗药比不了的,铂类是基础,二线能不能联铂，就要看一线的效果,如果pfs超过半年，身体允许，就可以再联,如果一线的pfs超过一年，那肯定能再联,没化疗过，身体允许，那肯定是联铂。联铂化疗不宜超过4个，四化后，不管结果如何，铂不要再联了！ 大咖的建议。具体到个人能不能搞定医生看自己了。

问：同一部位伽马刀怎么看？

答：同一部位二次伽马刀务必谨慎，容易出现不可逆的脑损伤或脑坏死，最好不要考虑同一部位二次伽马刀。

问：白紫是什么？紫杉醇和什么？

答：紫杉醇分普通紫杉醇还有白蛋白紫杉醇；白紫就是后者，比较贵。

本文作为肺癌治疗的简单科普，主要是对有初识癌症需求的患者扫盲，更多深入探讨及经验交流欢迎到论坛发帖，也可以扫码下方二维码下载手机APP，有更多机会与柳叶刀医生及众多大咖交流哦！