肝癌介入手术简介

[ 摘要：]　肝癌介入手术是一门新兴微创手术，具有创伤小，痛苦少的特点。目前，国际上对肝癌的治疗标准是首选肝癌介入手术和手术...
    肝癌介入手术是一门新兴微创手术，具有创伤小，痛苦少的特点。目前，国际上对肝癌的治疗标准是首选肝癌介入手术和手术。外科手术切除是肝癌治疗的首选方法，对于小肝癌术后5年的生存率可以达到50%左右。但多数肝癌诊断时已到晚期，手术切除率较低，术后复发率较高，"一刀切"并不适合所有的肝癌患者。不能手术切除的大肝癌首选介入治疗，经介入治疗后缩小，为外科手术创造了条件。传统放化疗方法对肝癌治疗无效已经是公认的事实，肝癌介入手术治疗即经肝动脉化疗性栓塞治疗(TACE)取得了良好的效果，是其他治疗手段所无法比拟的，已被公认为肝癌非手术治疗的首选方法。
　　肝癌介入手术适应症
　　1、各种原因认为不能手术切除的原发性或转移性肝癌，或者病人不愿手术的小肝癌。
　　2、作为手术前的准备，通过介入治疗，使肝癌缩小，使手术容易切除，另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发；
　　3、肝癌切除不彻底者，术后复发或其他方法治疗失败的病人。
　　4、肝癌病灶不破裂出血。
　　5、肝肾功能无严重损害。
　　6、无严重的黄疸及腹水的病人。
　　7、病人全身情况良好，无严重的出血性疾病。
　　二、肝癌介入治疗的方法
　　近20年来，国内外的介入学者做了大量工作，在肝癌的介入治疗上取得了可喜的成绩，探索出了许多有效的介入治疗方法。大体分为两类：经皮经血管治疗技术和经皮非血管治疗技术。
　　1、经皮经血管治疗技术。肝动脉栓塞术(TAE) TAE是在超选择性肝动脉造影的基础上发展起来的。1976年Goldstein首先报道了这种方法的临床应用。国内林贵于1983年首先报道了采用TAE治疗HCC的临床应用。后来，随着各种栓塞剂的开发与应用，TAE在临床上的应用日益广泛，用于不能手术或术后复发肝癌病例的姑息治疗，甚至与手术切除成为并列的可选方法。近年来在TAE的技术基础上，又有许多新的栓塞方法在临床上开展、推广，取得了良好的治疗效果，如：肝动脉—门静脉联合栓塞术（TAPVE）、肝亚段栓塞术（THSAE）等。
　　(1)肝动脉—门静脉联合栓塞术（TAPVE） TAE同时行经皮门静脉穿刺，栓塞肿瘤所在节段的门脉分支，本技术常采用实时电视透视监控置管。Nakao等报道TAE结合相应节段门静脉分支栓塞，手术切除标本证实主瘤、肝内转移灶及门脉瘤栓的坏死率均高于TAE组。
　　(2)肝段、肝亚段栓塞术（THSAE） 又称水门汀疗法（cement therapy），即超选择插管做LP-TAE。Nakamura认为碘油超过一定限量可以从肝窦返流至门脉小支，起到动门脉栓塞的目的。Wallace研究认为碘油与无水乙醇一定比例混合栓塞同样能达到该目的。常采用同轴导管法、药物辅助法（如血管收缩剂）或直接超选择导管插入法。适用于瘤体位于单个或少数几个肝段、亚段的病例，可伴有或不伴有子灶，或因肝功能严重异常而不适合常规肝动脉栓塞的患者。
　　(3)暂时性阻断肝静脉后肝动脉化疗栓塞术（TAE-THVO） 适用于局限肝叶、段肿瘤及伴动—肝静脉瘘者。金泽右等阻断肝静脉下动脉造影发现显影动脉增多。此方法可避免栓塞剂入体循环，并使动—肝静脉瘘患者可行TAE治疗，同时提高了局部化疗药浓度并起到TAPVE作用。
　　(4)夹心面包疗法（sandwich therapy） 先用含药碘油做肝动脉远段栓塞，灌注化疗药，再栓塞近段动脉。临床研究表明此方法能使小肿瘤完全坏死，AFP明显下降。
　　(5)多元动脉灌注栓塞术 肝癌常有寄生动脉或迷走动脉，在栓塞肝动脉的同时，栓堵这些侧支可大大提高疗效。
　　(6)永久性肝动脉栓塞术 研究表明，不同的栓塞剂所栓塞的动脉内径不一。明胶海绵颗粒栓塞的动脉在1200～1500μm中动脉；而微球、酒精等能进到直径100μm左右的微动脉，且不被吸收，有学者将此类栓塞剂进行的栓塞称为永久性肝动脉栓塞术。
　　(7)肝动脉灌注术（transcatheter arterial infusion，TAI） TAI技术先于TAE应用在临床。但单纯TAI对肝癌治疗效果不良，目前临床应用已很少单独使用。有些学者采用球囊阻断血流作动脉内药物灌注，可提高肿瘤区的药物浓度（30倍），且药物停留时间长，效果较一般灌注为好。杨继金等将化疗药加热再灌注治疗大鼠肝癌取得了较好的疗效。还有些学者利用肿瘤动脉对血管活性物质反应不良的特点采用动脉升压法灌注化疗药。
　　(8)植入性药盒导管系统（implantable port system） 导管和灌注泵的植入可由外科手术开腹或经股动脉或锁骨下动脉放置。Pentecost提出药盒导管系统的建立可使肝脏局部获得较高药物浓度。单鸿等应用此法治疗转移性肝癌，发现来源于胃肠癌肝转移者疗效较好，其中位生存期为17。6个月，1、2年生存率分别为68。4%和39。5%。
　　(9)动脉内栓塞结合内放射治疗 此方法既能较彻底栓塞、阻断肿瘤血供，内放射源又可高浓度的均匀分布肿瘤组织中实施辐射杀伤作用，具有较低的局部放射反应。国内制成的90Y玻璃微球和32P玻璃微球已应用于临床并取得了满意的疗效。另外，为了阻断肝癌的寄生血管，Iwamoto采用硅酮橡胶薄膜植被于肝脏表面，然后行TAE和门脉灌注治疗，患者生存期延长，有人把此方法称为隔离疗法。
　　2、经皮非血管治疗技术
　　(1)化学性治疗。经皮无水乙醇注射治疗（percutaneous ethanol injection therapy，PEI） 1983年杉浦等对实验性小鼠肝癌灶注射无水乙醇治疗获得成功，1983年Livraghi报道了临床应用无水乙醇治疗小肝癌后，这一方法逐步得到推广。国内刘利民等也做了此类病例的临床研究报道。另外，有学者研究表明60℃～70℃的无水乙醇注入可促使肿瘤坏死，称为HOT PEI。PEI理想适应证是肿瘤直径≤3cm，不超过3个结节。其主要缺点是需要多次穿刺、多个疗程和多量的无水乙醇，且无法杀灭目前影像学无法发现的肿瘤，对于富血型及巨块型肝癌效果不理想。
　　(2)经皮醋酸注射治疗（percutaneous acetic acid injection therapy，PAI） 其穿刺技术、治疗方法和作用机制与PEI相仿，但所用的剂量与疗次明显减少。庄振武用50%醋酸与无水乙醇对比治疗Walkar-256鼠肝癌，肿瘤坏死定量分析为90%～100%和64%～90%，提示50%醋酸可替代无水乙醇取得较好疗效。
　　(3)经皮化疗药直接注射治疗（direct injection chemotherapy，DICT） 有学者主张在TAI/TAE后加超声引导下DICT，认为其生存率高于单一治疗，但并无大组病例报道。
　　三、肝癌介入手术的疗效
　　肝病专家指出：肝癌介入治疗是经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉，从而起到"饿死"和"毒死"肿瘤效果的一种区域性局部化疗方法，也就是说肝癌经介入治疗后能有效达到杀死癌细胞、缩小肿瘤的效果。
　　中晚期肝癌经包括微创、射频、放疗等在内的多种综合介入手段治疗后，一年生存率可高达74．1％；直径小于5cm的肝癌，经包括微创、射频、放疗等在内的多种综合介入手段治疗后5年生存率在33％左右，由此可见肝癌经介入治疗后的效果是可以完全肯定的。
　　肝癌经介入治疗后近期疗效较好（肝癌介入治疗除可快速而有效杀死癌细胞，而且近期复发率也较低），但肝癌介入治疗后远期疗效较差（肿瘤复发率较高），所以建议肝癌患者即使接受介入治疗后，可继续服用中药以降低肿瘤发生转移、复发的几率。
　　1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以"苟安偷生"。
　　2、肝癌介入治疗操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。
　　3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，消化道反应最多。
　　4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。
　　5、肝癌介入治疗即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。
　　6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。
　　7、有的病人一次肝癌介入治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。
　　因此，无论肝癌介入治疗成功与否，仍须积极进行防治。肝癌介入治疗对癌块太大者疗效欠满意。因此无论肝癌介入治疗成功与否，仍须积极进行防治。