;肝硬化腹水及诊治

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肝硬化腹水形成的原因

门静脉压力增高

低蛋白血症

淋巴液生成过多

继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。

抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。

有效循环血容量不足

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腹水分类

无并发症的腹水：腹水没有感染，不伴有肝肾综合征

1级（轻度）：在超声检查下发现腹水

2级（中度： 腹水引起中度腹部对称性彭隆

3级（重度）：腹水引起的明显腹部隆。

难治性腹水：腹水不易纠正，或者腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。

尿剂耐药性腹水:对饮食限钠和强化利尿剂治疗情况下，安体舒通400mg/d,速尿160mg/d（至少一周）无效。

利尿剂难治性腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。

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利尿剂导致的并发症

肝性脑病：排除其他诱发因素

肾功能损害：scr上升大于1倍，或者scr>2mg/dL

低钠血症：血钠下降>10mmol/L，至<125mmol/L

低钾或者高钾：血钾<3mmol/L或者6mmol/L

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体格检查

症状：突然出现或者缓慢发生，腹胀，尿量减少，双下肢水肿，甚至呼吸困难

体格检查：

肝硬化体征：腹部静脉显露和曲张，脾脏肿大肝掌和朱砂痣

侧部或背部静脉显露 ：下腔静脉阻塞腹水

阴囊水中： 肾源性或者心源性腹水

脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移

左锁骨上淋巴结 ：上腹部癌

颈静脉充盈或怒张：心源性腹水

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治疗原则

根据病因治疗：

不论何种腹水都应先确定腹水的性质，继而在积极寻找病因。只有针对病因治疗，腹水才可能减少或消失。

基础治疗：

卧床休息，直立位会使患者对利尿剂的反应降低。中等体力劳动时这些变化更加显著。但是通常并不推荐于无并发症的腹水。

限钠，如果低蛋白血症时，应该严格限制钠盐的摄入量（2g/天），其次是水的摄入量。饮食上宜高蛋白高维生素低脂饮食。

原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容治疗。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常的钠盐。

限水：大多数肝硬化患者不必限水，但美国指南指出钠水平<120-125mmol/L时，应当限制水分输入，并且尽可能减少输液。

利尿剂的使用：

美国和欧洲治疗指南均把螺内酯和呋塞米作为一线用药。联合用药比例螺内酯：呋塞米=100mg:40mg安体舒通最大剂量为400mg/d，呋塞米为160mg/d。

欧洲指南治疗步骤：首次出现2级腹水的患者可使用螺内酯，初始计量为100mg,如果患者对此剂量反应不佳，可每隔7天增加100mg，直至增至最大剂量400mg/d，对于螺内酯无应答（每周体重下降<2kg），或者出现高钾血症患者，可以加用呋塞米，初始计量为40mg/d，每隔7天增加40mg，直至增至最大剂量160mg/d。

利尿剂注意事项

对于没有外周水肿的患者，利尿剂治疗期间，两指南均建议体重减低最多不超过0.5kg/g。对于有外周水肿的患者，欧洲指南建议体重减低不超过1kg/d，美国指南则认为重度水肿患者减轻体重无限制。

欧洲指南提出了利尿剂治疗的长期目标，即：使用最小剂量的利尿剂保持无腹水状态。因而，一旦腹水已经明显减少，应尽快将利尿剂减量直至停用。

欧洲指南指出，当血钾<3mmol/L，应当停止使用呋塞米。当血钾>6mmol/L，应当停止使用螺内酯等。

两指南指出：血钠<120mmol/L，进行性肝衰竭（血肌酐>210）以及肝性脑病，应该终止利尿剂的使用。

利尿治疗无反应

在对无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。

用药：确定没有服用高钠或者抑制水钠排泄的药物。

饮食：有无严格限钠

难治性腹水的治疗：

排放腹水、输注白蛋白。

两指南均赞同，放水超过5L，应该输入白蛋白，而非血浆增溶剂，如右旋糖酐70等。

欧洲指南推荐放腹水1L，输入白蛋白8克，美国指南推荐6-8克，

腹腔穿刺：彻底放腹水

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

含义：门腔侧侧分流，局麻下进行。

副作用：TIPS引起肝性脑病是的发生率为25%，在60岁上较多见。肝功能C级行TIPS后预后不良。TIPS增加心脏的前负荷，有心病脏者可能诱发心衰。需要频繁放腹水者（>3次/月）以及有肝性胸水着可以考虑行TIPS.

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我爸爸就是因为腹水引起一系列的并发症，一个月内走的。  太可怕了，不敢回想。