非小细胞肺癌 IVb期 EGFR 21 L858突变确诊脑膜转移该如何处理

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本帖最后由棕色系的鱼于 2024-4-5 22:54 编辑

初诊情况:
2021年5月确诊，肺腺癌分期IVb
PETCT右肺上叶前段纵隔胸膜下结节（1.4*0.9cm），右肺上叶前段磨玻璃结节（1.0*0.6cm），右肺门、盆腔右侧壁及右侧腹股沟肿大淋巴结，纵隔4R组及右侧腹股沟区小淋巴结，右侧髂骨、右侧髋臼及左侧耻骨上支骨质破坏。
基因EGFR 21外显子L858R突变
主要基础病为高血压
治疗过程:
阶段一：
2021年6月至2022年4月，奥西替尼治疗，治疗期间21年11月开始同步使用伊班膦酸钠作为护骨针。
2021年9月复查PETCT，右肺上叶前段纵膈胸膜软组织密度结节影0.9*0.5cm，右肺上叶磨玻璃密度结节影1.0*0.6cm；
2021年12月复查，胸部CT右肺上叶前段：1.3*0.5cm；左肺上叶尖后段0.4*0.2mm（主治医生解释为PETCT和CT统计口径不一致导致差异）
2022年2月复查，肺部病灶维持稳定（1.3*0.5cm），T12椎体低密度影，范围较前增大，左侧骼骨骨质密度增高，较前相仿，肿瘤标志物指标增高。

阶段二：
2022年3月底，腰椎疼痛明显，CT显示胸椎T6、T12有转移，对骨转移灶放疗10次，肺部病灶稳定，肿瘤标志物指标持续升高。
2022年4月至2022年9月2日奥西替尼治疗，同步继续使用伊班膦酸钠
  2022年9月2日复查 CT显示右肺进展（1.9*0.5cm），肺部小剂量多次数放疗15次

阶段三：
2022年12月9日复查，右肺病灶缩小到0.9*0.4cm，左侧髂骨发生骨痛，MR显示双侧髂骨及坐骨不均匀强化，较前增多，范围增大。
   治疗方案：2022年12月——2023年5月六次培美曲塞+奈达铂化疗，维持奥西替尼不变，每月伊班膦酸钠辅助治疗，期间肿瘤标志物维持正常值。
2023年4月CT复查，右肺部病灶较前增大到1.6*1.1cm，最后确定为放疗后炎性组织非进展。
   2022年1月4日用血液在医院做的基因检测结果如下：
丨:具有明确临床意义的变异，EGFR基因p.L858R第21外显子错义突变C.2573T大于G（p.L858R）频率0.27%，
Ⅱ:具有潜在临床意义的变异，EGFR基因p.L718V第18外显子错义突变c.2152C大于G（p.L718V）频率0.58%;
阶段四：
2023年8月，左侧髂骨疼痛，晚上疼痛加剧，需口服洛芬待因止疼药缓解。
治疗方案：疼痛部位放疗10次，有所缓解。
阶段五：
2023年12月复查，CT左侧额叶稍低密度结节0.5*0.4cm，诊断脑转移，同时CEA增高。
治疗方案：12月25日脑部速锋刀放疗一次，贝伐单抗联合奥希替尼。
2024年12月6日血检：  CEA 42.38
2024年12月25日血检：CEA 63.37 奥希替尼+贝伐单抗8支
2024年1月19日血检:： CEA 231.42 奥希替尼+贝伐单抗10支
2024年1月29日血检： CEA 299.31  奥希替尼维持
2024年2月9日血检： CEA 360.47  奥希替尼+贝伐单抗12支+地舒单抗
2024年3月1日血检： CEA 460.32  奥希替尼+贝伐单抗8支
PET-CT2024.1.29.png

PET-CT检查，对照2021年9月PET-CT显像比较，右肺病灶较前稍增大，未见明显代谢增高，考虑为放疗后改变。因除骨转移部位较前有所增加外，肺部、脑部、淋巴等均较前相仿。目前就是CEA一直增长，3月1日送血液到基因检测结果仍然为EGFR21-L858突变，丰度28%
从2023年12月初至今，CEA持续增加，医生结合影像报告说骨转移引起的增加可能性大。因家属2月9日血小板只有67，单培美+贝伐单抗方案不能上，怕引起血小板更低；经每天三颗海曲泊帕用量，21天血小板升到88，医生建议暂不做放疗化疗处理，等3月22日再次检查评估。
目前的问题是：
1、CEA持续增加能否采取什么办法进一步控制，还是再等等看，担心爆发进展
2、因家属确诊就是多发骨转移，医生说也会骨髓抑制，导致血小板低。提到一个什么锶89全身放射治疗，但是担心会进一步导致血小板全面垮掉不敢贸然使用，有前辈做过这个吗？
3、目前奥希替尼已经2年8个月，距离上次6化结束维持了7个月CEA正常。后续血小板达标能否单培美+贝伐单抗+奥希替尼控制？还有没有其他方案控制CEA不增长
恳请论坛前辈或有类似经历的病友及家属们赐教，感恩！
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以下为4月5日记录最新情况：
3月22日血检CEA586，头部核磁显示原发脑转放疗后缩小，其他未见异常！
从3月17日开始出现头晕头痛耳鸣恶心呕吐等症状，并持续加重。
3月22日甘露醇和地塞米松输液后症状稍微缓解，但不明显。
3月25日头痛呕吐加重，夜晚尤其头痛难忍，因核磁影像报告未显示脑膜，又去看了神内科专家号，仍未对症，论坛学习后怀疑脑膜转移。
3月28日自行开始双倍奥西替尼160mg
3月29-31日疼痛症状有所减轻，发作频次减少，但呕吐症状未得到有效控制，导致吃药也会全部吐出，双倍靶向药疗效未得到保证！
3月29日线上专家问诊后初步判定脑膜转移。
4月1日线下专家门诊，脑部核磁报告主治医生结合影像初步判定脑膜转移
4月2日双倍伏美替尼160mg ，腰穿脑脊液检测，同时培美鞘注10mg。脑脊液癌细胞检测阳性，CEA1000 ⬆️，(同时送基因检测的结果还未出)

目前医生建议：
第一，改双倍奥西替尼为伏美替尼160mg；
第二，全脑放疗，已经做好定位下周一开始；
第三，安装omaya 囊便于后续鞘注治疗！
想咨询论坛各位前辈，目前家属双倍伏美替尼4天症状已大大缓解，头痛次数也减少了很多，夜晚能正常入睡，偶尔头晕，呕吐入院后再没有发生（期间服用强力止吐药）。
目前问题：
1.已经双倍伏美和培美鞘注了，是否可以暂时不做全脑放疗？
2.放疗科看影像未明确脑膜转移具体位置，如果要全脑放疗担心后遗症，引发认知障碍等，有没有更安全一点的方式？
3.专家建议立即安omaya 囊方便后续治疗，但看论坛分享的，也有先做腰穿鞘注几个疗程的，有效后再安囊，毕竟也是一个开颅手术，还是有点担心，求教论坛各位前辈给点建议，万分感谢！