肿瘤患者的放疗以及联合治疗——学习笔记

肿瘤患者的放疗以及联合治疗——2024.2.26 董晓荣教授直播讲座

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董晓荣教授门诊信息：




一、        肺癌常见的几种病理类型（腺癌、鳞癌、小细胞）对放疗的敏感性是如何的？
一般而言，小细胞是对放疗最敏感的，小细胞对放化疗都非常敏感，局限期的小细胞患者放疗联合化疗目前仍然是非常重要的标准方案。

鳞癌和腺癌对放疗的敏感性有个体差异，总体来说不如小细胞那么敏感但是也没有很差。放疗不是放完了立马缩小，而是有个过程，通常鳞癌和腺癌是在放疗后一个月再进行复查，放疗结束后病灶依然会缩小，是生物学累积效应，所以一般放疗结束后一个月再进行复查。鳞癌一般病灶比较大，缩小的会比较慢。

放疗的精准度都比较高，随着技术的不断提高，对正常组织的损伤也是越来越小，直接杀伤肿瘤区域。无论是肺癌的哪种分期，无论是肺癌的哪种类型，放疗都是非常重要的一个治疗手段，都有可能用到。

二、        脑转移患者如何选择放疗方式？
肺癌中像腺癌尤其是有突变（EGFR、ALK、ROS1融合等）的患者更容易出现脑转移，大概在20%-30%。患者在整个病程中大概60%的患者可能会出现脑转移，对于脑转移患者除了全身治疗以外，局部治疗也非常重要。

小细胞肺癌中会有对头部的预防照射，因为它很容易出现脑转移，所以在出现脑转移之前先预防照射一下延缓脑转移的出现。

非小细胞肺癌中，对单发脑转移或者甚至4-5个病灶，只需要对病灶进行放疗，不需要全脑放疗，目前选择的治疗方式就是立体定向放射治疗（SRT），像伽马刀、X刀、质子重离子等，它们精准照射病灶部位，不该照射的地方不会照，保留了认知功能，现在用的比较多的是X刀、射波刀等，保证肿瘤局部剂量非常的高，正常组织损伤很小，产生放射性损伤、放射性坏死的比例有所下降，有的病灶照射1次，有的病灶照射2-3次，照射次数也比全脑放有所减少，患者住院时间等都会大大缩小。

三、        对于脑部特别多发病灶的不能做精准放疗只能做全脑放疗的患者，选择哪种放疗方式比较合适？
脑部放疗除了考虑个数以外还要考虑病灶体积，当脑部病灶不太多比如四五个的时候也可以做精准放疗不需要做全脑放疗，具体还要看病灶影像和放疗技术进行评估。
多发脑转移一般指的是病灶5个以上或者体积加起来比较大的，可能就需要全脑放疗才行。小细胞肺癌也是进行全脑放疗（WBRT）。全脑放疗是非小细胞肺癌多发脑转移和小细胞肺癌预防脑转移的标准治疗手段，只是照射剂量不同。

有一部分人全脑放疗后会出现一些副作用，比如可能认知功能有问题、反应淡漠、情感变化、计数能力很差等，其中记忆力和执行能力是影响最大的。因为全脑放疗对整个脑部进行照射会损伤一部分正常组织，从而对功能产生一些影响。现在医学技术不断提高，脑转移患者很多都可以生存两三年甚至五年以上的，这时候如果产生了认知功能障碍等问题，会影响后面的生活质量，也会对家庭造成很大的困扰。

大脑中管这些功能的最重要的在海马区，我们的神经细胞、神经元细胞、神经元的干细胞和主细胞都在海马区，全脑放疗的放射性脑损伤的根源就在这里。所以对海马区的保护起着非常重要的作用。除了海马区，还有一个区也非常重要，就是脑室下区（SVZ），重要等级最高的还是海马区。有试验发现全脑放疗的时候进行海马区的保护，患者的记忆力损伤率跟历史对照有明显的下降，由原来的30%下降到7%，证实了全脑放疗的时候对海马区进行保护有助于改善患者的认知及近期记忆。海马区也会发生转移，但是发生率非常非常低，所以可以进行海马保护。

四、        放疗后出现的脑水肿、颅内压升高等问题有什么办法解决和预防？
全脑放疗以后有一定几率会发生放射性脑损伤，包括脱髓鞘反应、颅内压升高、血管异常等。（董教授临床中心在放疗后六个月和一年的时候会由护士给患者做一个调查问卷，通过客观评判标准来判断脑损伤是否发生或者严重程度）脑转移患者因为病灶位置原因也可能会导致一些功能的缺失。

放疗后放射性损伤发生率大概在0.5%-25%之间，会通过对靶区的精确规划、剂量的合理选择，来保证放疗的有效率同时降低脑损伤。

脑损伤的治疗遵循早诊断、早治疗的原则。如果发生初期能够把神经炎症抑制住，使用抗炎药物或者修复神经元的药物，还有缓解血管损伤类药物比如抗血管生成药物贝伐珠单抗等，还是有一定的好处的。

全脑放疗急性期还有个反应是脑水肿，刚开始的几天会头痛加重，所以全脑放肯定要脱水，大概3-4次，必要时加入激素的治疗。

五、        什么是寡转移？如果出现了寡转移，什么时候进行局部处理更合适？
1995年提出来的寡转移定义为3个器官5个病灶以内叫寡转移，寡转移分为同时性和异时性，同时性指的是跟肺部病灶一起发生的，异时性指的是初诊的时候没有寡转移，后面治疗一段时间后出现的。大部分非小细胞肺癌的寡转移主要出现在脑部、肾上腺、骨头等。寡转移虽然是晚期但是要比真正意义上的四期要好很多，所以要积极采用局部治疗手段比如手术、放疗、射频消融等，还是有潜在治愈机会的。

如果首发确诊时就伴有脑部寡转移，这时候可以把脑部病灶切掉，或者局部放疗，同时评估肺部如果没有淋巴结转移的话肺部也切掉，然后再跟上全身治疗。

六、        粒子植入近几年来的发展情况如何？什么情况下可以选择粒子植入？
粒子植入一般不会在肿瘤科使用，大部分是呼吸科或者介入科使用。放疗属于外照射，粒子属于内照射的局部治疗手段。一般用于前列腺癌比较多，脑肿瘤、头颈肿瘤、肺癌和胰腺癌等也会用到。

粒子需要环保的证书所以不是每个科室都可以开展的。粒子植入以后放疗的剂量不太好统计，涉及到放射了多少剂量、衰减程度如何、如果内照射效果不好的话外照射剂量怎么加等等一系列问题。对于局部病灶外照射做了以后效果不太好的，再做外照射无法增加剂量的情况下，可以考虑使用粒子植入。

粒子具有放射性，植入以后相当于整个人是一个放射源，虽然会发生衰减但是衰减剂量不好计算，对于家人和周围的物品都会有影响的，尤其是家里有小孩子的。一定要注意这一点。

七、        存在辅助放疗和新辅助放疗这两种治疗方式吗？
新辅助和辅助都是在围手术期（手术前后），新辅助指的是手术之前，新辅助放化疗就是把当时无法手术的病灶经过新辅助治疗后降期然后再进行手术。辅助放疗指的是手术后存在一些高危复发因素，尤其是N2及以后的患者，术后加上局部放疗后降低复发率，推迟复发时间。

新辅助放疗在肺癌中用的不多，在食管癌中用的比较多。具体用哪种新辅助治疗需要跟医生沟通计划然后再决定。

八、        什么情况下选择同步放化疗？如果身体评估不耐受同步，是否可以改成序贯治疗？
同步放化疗就是放疗5-6周的期间同步两次化疗，局限期小细胞肺癌和3期不可切除非小细胞肺癌可以用到同步放化疗，它的概念就是最后一个周期的静脉化疗必须在末次放疗之前或者同时完成给药。通过放疗加化疗的协同效应使肿瘤缩小，同时化疗根除了微小转移灶，两个效果叠加控制肿瘤。

如果肿瘤体积很大，没办法放疗，那就可以做序贯放化疗，也就是先做两个周期左右的化疗，病灶缩小以后再放疗。

75岁以上患者或者身体不耐受评分标准不够的患者，也不会给做同步放化疗的，采用序贯放化疗的比较多，其中的化疗方案也可能只用单药而不是两药联合。

九、        放疗联合靶向治疗或者放疗联合免疫治疗的最新情况？
肺癌治疗过程中都可以联合放疗的。比如初诊就有脑转移的患者在全身治疗之前就可以先把脑部精准放疗做了，然后再等基因检测结果，全身治疗方案根据基因状态来选择。

如果是后来出现了转移或者放疗原发部位，转移部位不严重，可以在靶向治疗控制以后再做局部放疗，包括骨转移灶、脑转移灶、肺部原发灶等。加入放疗可以延长靶向耐药时间。

没有驱动基因的患者基本都是用化疗加免疫的，世界肺癌大会上有个口头的汇报，一线化疗加免疫达到DCR疾病控制的患者，在疾病没有进展的时候也就是一线和一线维持的时候，对肺部或者转移灶进行放疗，可以延长一线的PFS时间和总的生存时间。也证明了晚期患者局部放疗是非常重要的治疗手段。

免疫联合放疗时一般会间隔三个星期，从而减少间质性肺炎的发生，虽然现在认为PD-L1这些药物发生间质性肺炎的概率比较低，甚至临床也有PD-L1和放疗同时进行的，但是从实践和经验上看，免疫和放疗还是有一定的时间间隔会更安全一些。

十、        骨转移放疗后出现的贫血应该怎么预防和治疗？
骨转移除非是脊髓压迫导致瘫痪以外，其他的情况对生命的影响不大，比转移到颅内和肝脏要好很多。骨髓是造血的重要器官和结构，放疗会造成血小板、白细胞下降等，所以放疗骨头的时候一次性不要照太多，不要连续照，也不要跟很强的化疗方案一起做。

出现贫血以后，可以补充造血物质包括铁剂、叶酸、维生素B12等，下降的非常厉害的话需要输血、促红素等。

所以骨头放疗要有选择，如果症状比较严重或者骨头位置比较重要不放疗马上截瘫的话，再进行放疗。

十一、肺部放疗后出现放射性肺炎应该怎么治疗呢？
免疫治疗过程中间质性肺炎发生率为6%左右，靶向治疗中尤其是三代靶向药物也有可能会出现间质性肺炎的。如果这时候联合了胸部放疗，那就更加需要警惕间质性肺炎的发生。

放疗胸部的时候一定要严格控制放疗剂量和放疗区域。还要看患者的一般状况，肺功能情况等。也会存在个体差异。胸部放疗一般20-25次以后会复查，如果出现了比较严重的放射性肺炎会停止放疗并且使用激素治疗。有的患者是放疗结束以后过了几天出现了发热的情况，一定要及时复查看片子是否出现了肺炎。根据临床经验，出现了发热的间质性肺炎要比没出现发热的间质性肺炎更难治疗。

十二、质子重离子在什么情况下可以使用？
这是一种利用质子和重离子的射线对肿瘤进行放射治疗的手段，目前也是全球最尖端的放疗手段。协和医院就有质子重离子治疗设备。照的肿瘤区域很均匀，计量很高，到了正常组织部分马上就停下来。加速器把质子重离子加速到光速的70%，达到病灶前能量释放非常少、进入靶区以后释放全部能量集中破坏肿瘤细胞的效果，同时尽量避免了正常组织的损伤。

主要的适应症有脑肿瘤、脊柱肿瘤、头颈肿瘤、垂体肿瘤等，儿童肿瘤、乳腺肿瘤、食管癌、肝癌、肺癌、淋巴瘤、前列腺癌等都可以用到。对于放疗过的病灶又复发了还想采取放疗的话，质子重离子放疗会更安全。

十三、对于肺部病灶放疗后病灶未缩小或者疼痛没减轻的病灶，可否考虑消融或者粒子植入？
  可以考虑消融或者粒子植入的，这两种也是局部处理手段。其中消融是没有问题的，但是粒子植入需要考虑之前放疗后叠加剂量的问题。

十四、脊膜转移的患者腰穿鞘注不耐受，是否可以考虑放疗脊膜？
脊膜可以考虑放疗的，这时候已经比较晚期了不必太纠结了，能做就做。同时看看全身治疗还有没有机会。