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作者：大大
编者按 以免疫检查点抑制剂为主的免疫治疗可为肺癌患者带来显著的生存获益，但随之而来的是免疫相关不良反应，糖尿病便是其中之一，甚至出现糖尿病酮症酸中毒，严重时危及生命。病友们应及早预防、治疗这种不良反应，以免造成不良影响。
病例： 王大爷前两年因长期咳嗽，伴有食欲下降、消瘦前去医院就诊，确诊为右肺小细胞癌广泛期（脑转移、纵膈及颈部淋巴结转移）。
在医生指导下行度伐利尤单抗+含铂化疗4周期，病情稳定后继续度伐利尤单抗维持治疗1月余。
后因头晕、乏力、恶心、呕吐等症状前去就医，确诊脑转移病灶增大、增多，行全脑放疗30Gy/10f后，继续度伐利尤单抗维持治疗。
维持治疗4月余，出现明显口干、多饮、多尿等症状，就医查静脉空腹血糖：13.92mmol/L，次日出现恶心、呕吐症状，急诊查血糖29.2mmol/L，行其余检查后确诊为免疫相关糖尿病。
近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）在肿瘤治疗中“点击率”超高，随之而来的不良反应也引起了医生和患者们的注意，常见为皮肤不良反应，如皮疹、瘙痒、白癜风等。然而，ICI也可能对胰岛功能造成损伤，容易引发不可逆的糖尿病，称为免疫相关糖尿病，又称自身免疫性糖尿病。
一般情况下，正常组织细胞可通过表达PD-L1提示机体免疫系统避免误伤“友军”，ICI本意是通过阻断肿瘤细胞的PD-L1表达，以达到歼灭机体内伪装成“友军”的肿瘤细胞的目的，这也使得PD-（L）1抑制剂会危害患者自身免疫系统，进而致使患者出现不可逆转的胰岛β细胞损伤，发生糖尿病。
虽然这种不良反应的发生率仅为0.2%~1.0%，但随着ICI在临床中的应用日益广泛，少见的不良反应也变得不少见。接受ICI治疗而引发糖尿病的患者数量也在日益上涨。
同时，免疫相关糖尿病多以1型糖尿病（T1DM）为主，且有研究显示，约40%的患者多为暴发性T1DM，即胰岛细胞短时间内被ICI完全破坏，出现一系列糖尿病症状，甚至出现糖尿病酮症酸中毒，救治不及时的情况下，极易危及生命。
刚刚提到这种不良反应多为暴发性，会突然出现多饮、多食、多尿、体重下降“三多一少”的症状，也会有类似急性胰腺炎的表现，如剧烈腹痛、恶心、呕吐等。此时，就需要高度警惕糖尿病的发生了！可以自行购买测血糖试纸测量血糖，也可以就医抽血检测。
小贴士 空腹血糖正常值：≤6.1mmol/L（指禁食8小时后） 餐后2h血糖正常值：≤7.8mmol/L（从吃第一口饭开始计时） 随机血糖正常值：≤11.1mmol/L（任意时间）
若血糖超过上述正常值，并出现上述症状，需要及时告知主治医生，进一步检查明确糖尿病进展情况。
此外，还有一些非特异性伴随症状也需要引起注意，诸如乏力、疲劳、心悸、气促等。
糖尿病酮症酸中毒 由于机体缺乏胰岛素，无法有效利用血液里的葡萄糖，促使脂肪分解，产生大量酸性酮体，在体内堆积所致。患者可出现头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、呼吸有烂苹果味等症状。此时提示病情凶险，需要及时就医！
可以先看看自己的直系家属有无糖尿病病史，若父母、祖父母患糖尿病，则下一代患糖尿病的几率更大。因此，存在糖尿病家族遗传史的患者，无论是否进行免疫治疗，需要定期进行血糖监测。
若无家族遗传史者，可在进行免疫治疗前2~3周、每次复诊时，以及结束免疫治疗后每隔2~3周检测血糖，以明确血糖有无升高。
当发现血糖高于正常值，或出现相关症状者，需要及时前往肿瘤科/内分泌科进行处理，发现糖尿病酮症酸中毒者需送往急诊科抢救。
治疗方面，一般尽早使用德谷胰岛素、谷赖胰岛素、甘精胰岛素等胰岛素治疗，且需要终身使用。日常注意饮食的控制，低热量、营养均衡，根据个人情况适量增加运动。
糖尿病酮症酸中毒患者则需要及时停用ICI，进行补液（氯化钠注射液、葡萄糖注射液），使用碳酸氢钠纠正酸中毒，静脉滴注胰岛素以减少酸性酮体的产生。待病情稳定后，改为日常皮下注射胰岛素治疗，并逐渐恢复免疫治疗。
总结
虽然ICI引发的糖尿病相对少见，但病情急骤且凶险，需要大家高度重视，有任何不适情况需及时与主治医生沟通，做自己生命的第一负责人！
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